Эхокардиография для прогнозирования реакции на нагрузку жидкостью и управление потребностью в жидкости: статья редактора (Intensive Care Med, май 2024)

Управление инфузионной терапией стремительно движется к более динамичным и функциональным подходам, в основе которых лежит прогноз реакции на нагрузку жидкостью (fluid responsiveness [FR]), что в скором времени приведет к улучшению инфузионной терапии в отношении ограничения ее губительных эффектов и большей пользы для пациента [1]. Применение оптимального  порогового значения для проверенных параметров, свыше которого пациент может стать «чувствительным» к жидкости, создает «серую зону» [2]. Следовательно, задача специалистов интенсивной терапии состоит в том, чтобы адаптировать пороговое значение к соответствующей чувствительности и специфичности, которые необходимы для прогнозирования FR согласно состоянию пациента. Интенсивистам следует быть очень внимательными и к тяжелым гипоксемическим пациентам, когда жидкости могут приносит существенный вред, и к пациентам без нарушений газового состава крови, когда поддержание неоптимального объема может быть губительным. Применение постоянного подхода к прогнозированию FR, к примеру, насколько увеличится сердечный выброс после болюса жидкости, а не классического бинарного подхода, к примеру, станет ли пациент «респондером», может быть более эффективным [3]. На сегодня предложено множество эхо-параметров для прогнозирования FR. Измерение временного интеграла скорости кровотока в аорте (aortic velocity time integral [VTI]), что связано с сердечным сокращением (cardiac beat-related), достаточно точное измерение даже при небольших изменениях ударного объема у пациентов с синусовым ритмом и без влияния типа вентиляции [4]. Здесь мы предлагаем как использовать эхокардиографию в целях прогнозирования реакции на нагрузку жидкостью (FR) и дифференцировать три ситуации (Таблица 1). Во-первых, не следует рассматривать введение жидкости, так как иногда это противопоказано. Эхо-параметры указывают только на то, что пациент уже перегружен жидкостью или у него венозный застой. Во-вторых, введение жидкости следует тщательно продумать. Эхо-параметры могут предполагать, что с большой вероятностью у пациента гиповолемия и этот пациент относится к респондерам. В-третьих, введение жидкости может быть опциональным, когда гиповолемия уже скорректирована, но эхо-параметры указывают, что сердечный выброс можно еще увеличить до определенного уровня за счет болюса жидкости. Но при этом сначала надо принять во внимание следующие ключевые точки: (1) параметры эхокардиографии следует рассматривать как единое целое, в то время как большинство параметров, к сожалению, рассматриваются изолировано; (2) интенсивист не должен лечить параметры эхокардиографии, а только пациента, когда эхокардиография является исключительно инструментом; (3) в большинстве случаев интенсивист должен ввести жидкость пациенту (наполнить его), например во время кровотечения или в острой фазе септического шока; (4) эхокардиография ограничена в своих возможностях в предоставлении информации о состоянии органной перфузии [6]. 

Не вводить жидкость, когда

  1. Видна выраженная дилятация правого желудочка как при парадоксальном движении перегородки, так и без оного [7]. Введение жидкости здесь может стать губительным даже в случае не выраженной дилятации правого желудочка, особенно когда оптимальная пороговая точка соотношения правого желудочка к левому (RV/LV) в конце диастолы остается неизвестной; 
  2. Конечно-экспираторный диаметр нижней полой вены (inferior vena cava [IVC]) превышает 25-27 мм. Это отражает значительный венозный застой с эффектами на печень и почки. Это ассоциировано с 80-90% случаев отсутствия реакции на жидкость (не-респондер) [8];
  3. Наблюдается эхо-паттерны кардиогенного шока, что определяются снижением фракции изгнания левого желудочка (LVEF) с одновременным ростом давления наполнения левого желудочка. И наоборот, пациенты с септической кардиомиопатией могут быть респондерами к жидкости, несмотря на снижение LVEF, но здесь не наблюдается роста давления наполнения левого желудочка; 
  4. Митральная или аортальная регургитация 3 и 4 степени. Здесь необходимо обратиться к кардиологу. 

Вводить жидкость, когда 

  1. Наблюдается «целующийся» левый желудочек. Это ассоциировано с гиперкинезией левого желудочка и с низкой конечно-диастолической площадью (менее 5 см2/м2). При глубокой вазоплегии левый желудочек остается гиперкинетическим, но его конечно-диастолическая площадь близка к нормальной. Это не требует большего количества жидкости. Динамическая обструкция также может наблюдаться и ее коррекция происходит с помощью жидкости [10]. «Целующийся левый желудочек» может наблюдаться и при недостаточности правого желудочка и здесь левый желудочек недостаточно заполнен, но введение жидкости не рекомендуется; 
  2. Диаметр нижней полой вены в конце выдоха менее 10 мм. Как правило, это ассоциировано с низким центральным венозным давлением, а 90% пациентов здесь относятся к респондерам на нагрузку жидкостью [8]; 
  3. Снижение диаметра верхней полой вены более чем на 31% во время механической вентиляции или, в более очевидных случаях, когда наблюдается частичный или полный коллапс верхней полой вены. Такая картина прогнозирует положительную реакцию на нагрузку жидкостью у 90% пациентов [11]. Но это подтверждено только у пациентов на механической вентиляции без попыток самостоятельных вдохов, у которых есть потребность в трансэзофагальной эхокардиографии. 

Опционально, когда  

Необходимо признать, что эхо-параметры находятся в «серой зоне». Как уже мы говорили выше, прогнозирование того, насколько более высоким ожидается сердечный выброс/VTI аорты после болюса жидкости, может быть более адекватным подходом для определения, насколько необходима экспансия жидкости. И здесь важнейшее значение имеет оценка клинической ситуации, так как пациентам с тяжелой гипоксемией не следует вводить дополнительные объемы жидкости. 

  1. Наблюдаются небольшие дыхательные вариации верхней полой вены. В этом случае чувствительность прогнозирования существенного увеличения VTI аорты близка к 90%, но вот специфичность очень низка (25%) [11]. Чем больше дыхательные вариации, тем больше ожидается увеличение VTI аорты [3]. 
  2. Наблюдается увеличение максимальной скорости кровотока аорты во время механической вентиляции. Здесь подтверждение получено только у пациентов на механической вентиляции без попыток спонтанного дыхания. Это очень чувствительный параметр [11], что отражает зависимость левого желудочка от преднагрузки, подобно вариациям пульсового давления, но может случится у пациентов «не-респондеров» с тяжелой дилятацией правого желудочка [12]. Следовательно, для правильной интерпретации необходима информация о состоянии правого желудочка (его размеров). Чем больше дыхательные вариации, тем выше ожидания в увеличении VTI аорты у пациентов без недостаточности правого желудочка [3]. 
  3. В случае сомнений необходимо выполнить маневр пассивного поднятия нижних конечностей (a passive leg raising [PLR]). С большой вероятностью пациенты будут отнесены к респондерам, когда PLR приведет к увеличению VTI аорты более чем на 10% в течение одной минуты после начала выполнения маневра [13]. PLR рассматривается сегодня, как очень хороший метод для оценки реакции на нагрузку жидкостью [14], особенно тогда, когда другие параметры недоступны, но этот метод имеет свои ограничения (к примеру, высокое внутрибрюшное давление). Метод подобен экспансии жидкости, мобилизуя 300 мл жидкости из нижних конечностей и внутрибрюшного пространства в грудную клетку) и позволяет интенсивистам включать пациентов с тяжелой гипоксемией в клинические исследования по управлению жидкостью. Нагрузка минимальными объемами жидкости (mini-fluid challenge) в виде 100 мл солевого раствора также может применяться для оценки VTI аорты [15].  

И, наконец, дыхательные вариации нижней полой вены, несмотря на их популярность, не могут помочь адекватно прогнозировать реакцию на нагрузку жидкостью. У пациентов со спонтанным дыханием индекс коллабирования нижней полой вены несет зависимость от уровня инспираторной попытки, а у пациентов на механической вентиляции индекс растяжимости нижней полой вены можно определить только у 78% пациентов, но с очень низкой прогностической ценностью [11]. 

В заключение, наша цель — показать наше практическое видение того, каким образом эхокардиография способна помочь интенсивистам в определении реакции на нагрузку жидкостью и в управлении инфузионной терапией. Все это требует от интенсивиста адекватных знаний и практических навыков, касающихся эхокардиографии, в целях правильной интерпретации полученных результатов обследования. Такой подход основан на нашем опыте, полученном непосредственно у койки пациента, а также на глубоком знании литературы. И позволим себе процитировать Paul Valéry: «Упрощение всегда ошибочно» (simple is always wrong…) 

Примечание: см. Таблицу по ссылке ниже

References 

  1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W et al (2021) Surviving sepsis cam‑paign: international guidelines for management of sepsis and septic shock. Intensive Care Med 47(11):1181–1247. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134‑ 021‑ 06506‑y 
  2. Cannesson M, Manach YL, Hofer CK et al (2011) Assessing the diagnostic accuracy of pulse pressure variations for the prediction of fluid respon‑siveness: a “gray zone” approach. Anesthesiology 115(2):231–241 
  3. Aneman A, Schulz L, Prat G et al (2023) Volume responsiveness revisited: an observational multicenter study of continuous versus binary out‑comes combining echocardiography and venous return physiology. Am J Physiol Heart Circ Physiol 325(5):H1069–H1080. https:// doi. org/ 10. 1152/ ajphe art. 00375. 2023 
  4. Jozwiak M, Mercado P, Teboul JL et al (2019) What is the lowest change in cardiac output that transthoracic echocardiography can detect? Crit Care 23(1):116. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054‑ 019‑ 2413‑x 
  5. Orde S, Slama M, Hilton A et al (2017) Pearls and pitfalls in comprehensive critical care echocardiography. Crit Care 21(1):279. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054‑ 017‑ 1866‑z 
  6. Corradi F, Via G, Tavazzi G (2020) What’s new in ultrasound‑based assess‑ment of organ perfusion in the critically ill: expanding the bedside monitoring window for hypoperfusion in shock. Intensive Care Med 46:775–779 
  7. Millington SJ, Aissaoui N, Bowcock E et al (2023) High and intermediate risk pulmonary embolism in the ICU. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134‑ 023‑ 07275‑6 
  8. Vieillard‑Baron A, Evrard B, Repessé X et al (2018) Limited value of end‑expiratory inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness impact of intra‑abdominal pressure. Intensive Care Med 44(2):197–203. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134‑ 018‑ 5067‑2 
  9. Mercado P, Maizel J, Marc J et al (2021) Doppler echocardiographic indi‑ces are specific but not sensitive to predict pulmonary artery occlusion pressure in critically Ill patients under mechanical ventilation. Crit Care Med 49(1):e1–e10. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 00000 00000 004702 
  10. Chauvet JL, El‑Dash S, Delastre O et al (2015) Early dynamic left intraven‑tricular obstruction is associated with hypovolemia and high mortality in septic shock patients. Crit Care 19(1):262. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054‑ 015‑ 0980‑z 
  11. Vignon P, Repessé X, Bégot E et al (2017) Comparison of echocar‑diographic indices used to predict fluid responsiveness in ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 195(8):1022–1032. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 201604‑ 0844OC 
  12. Vieillard‑Baron A, Prigent A, Repessé X et al (2020) Right ventricular failure in septic shock: characterization, incidence and impact on fluid respon‑siveness. Crit Care 24(1):630. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054‑ 020‑ 03345‑z 
  13. Monnet X, Rienzo M, Osman D et al (2006) Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med 34(5):1402–1407. https:// doi. org/ 10. 1097/ 01. CCM. 00002 15453. 11735. 06 
  14. Monnet X, Marik P, Teboul JL (2016) Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta‑analysis. Intensive Care Med 42(12):1935–1947. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134‑ 015‑ 4134‑1 
  15. Muller L, Toumi M, Bousquet PJ et al (2011) An increase in aortic blood flow after an infusion of 100 ml colloid over 1 minute can predict fluid responsiveness: the mini‑fluid challenge study. Anesthesiology 115(3):541–547. https:// doi. org/ 10. 1097/ ALN. 0b013 e3182 29a500

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07407-6