Практика седации летучими анестетиками у пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом и ЭКМО: письмо в редакцию (Intensive Care Med, май 2024)

Уважаемый редактор, 

Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (VV-ECMO) при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) может быть спасающей жизни процедурой [1]. При этом сложное взаимодействие «головной мозг-легкие» может приводить к формированию острого повреждения головного мозга, что резко осложняет выбор стратегии седации [2]. Более того, фармакокинетические альтерации, связанные с процедурой VV-ECMO, могут приводить к снижению концентраций в плазме лекарственных средств, делая непредсказуемым взаимодействие «доза-ответ» [3]. Следовательно, сложности с обеспечением седации у пациентов с ОРДС на VV-ECMO встречаются достаточно часто. 

Седация с помощью летучих анестетиков (Volatile sedation [VS]) — современная терапия в условиях критических состояний. Разные исследования показывают, что VS может индуцировать седацию от легкой до глубокой, при этом сокращается время до пробуждения. Более того, при проведении VS может улучшаться оксигенация и снижаться продукция альвеолярных цитокинов даже тогда, когда имеются глубокие нарушения механики легких [4]. 

В это ретроспективное исследование (январь 2021 /март 2023), проведенное в одиннадцати центрах ЭКМО Испании, были включены пациенты с ОРДС и VV-ECMO, получившие седацию летучими анестетиками на протяжении не менее 24 часов. Пациенты возрастом менее 18 лет и беременные из исследования исключались. В качестве основного результата мы провели анализ, действительно ли VS приводит к снижению потребности во внутривенных седативных препаратах. В качестве вторичных результатов мы изучили последствия от VS на глубину седации и использование опиоидов, практику применения летучих анестетиков и влияние параметров оксигенации и механической вентиляции/ЭКМО. Анализ данных проводился до начала VS (день 0), на 24 час (день 1) и на 72 час (день 3) после инициации VS.  

Шестьдесят шесть пациентов. На день 0 пациенты получили (медиана) два седативных препарата для достижения оценок по шкале RASS -4 и уровня биспектрального индекса (BIS) 45. На день 1 и день 3 было обнаружено снижение количества внутривенных седативных препаратов без существенного снижения глубины седации, как это было показано BIS. Ежедневные дозы пропофола, мидазолама и опиоидов, исключая ремифентанил, оставались стабильными до дня 3, но количество пациентов, нуждающихся во внутривенных седативных препаратах или в блокаторах нейромышечной проводимости снижалось. Также наблюдалось небольшое увеличение доставленного объема и соотношения PaO2/FiO2 и снижение уровней положительного давления конца выдоха (РЕЕР). 

Это многоцентровое исследование описывает применение летучих анестетиков у пациентов с ОРДС, требующим проведения VV-ECMO и ультрапротективной механической вентиляции. Подобно одноцентровому исследованию Graselli et al. [5], было показано, что летучие анестетики могут применятся в этой популяции, такой подход снижает потребность во внутривенных седативных препаратах без компрометации оптимального уровня седации или эффективности механической вентиляции. Применение летучих анестетиков также может привести к снижению частоты применения блокаторов нейромышечной проводимости, к улучшению оксигенации, но все это требует изучения в будущих исследованиях.         

References 

  1. Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, Poole D, Amato MBP, Antonelli M et al (2023) ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: defini-tion, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med 49:727–759. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 023- 07050-7 
  2. Bassi T, Taran S, Girard TD, Robba C, Goligher EC (2024) Ventilator-associated brain injury—VABI: a new priority for research in mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 202401- 0069VP 
  3. Romera-Ortega MA, Chamorro-Jambrina C (2023) Analgo-sedation strate-gies in patients with ECMO. Med Intensiva (Engl Ed) 47:165–169. https:// doi. org/ 10. 1016/j. medine. 2022. 10. 013 
  4. Jabaudon M, Boucher P, Imhoff E, Chabanne R, Faure JS, Roszyk L, Thiba-ult S, Blondonnet R, Clairefond G, Guérin R, Perbet S, Cayot S, Godet T, Pereira B, Sapin V, Bazin JE, Futier E, Constantin JM (2017) Sevoflurane for sedation in acute respiratory distress syndrome. A randomized controlled pilot study. Am J Respir Crit Care Med 195:792–800. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 201604- 0686OC 
  5. Grasselli G, Giani M, Scaravilli V, Fumagalli B, Mariani C, Redaelli S, Lucchini A, Zanella A, Patroniti N, Pesenti A, Foti G (2021) Volatile sedation for acute respiratory distress syndrome patients on venovenous extracorporeal membrane oxygenation and ultraprotective ventilation. Crit Care Explor 3(1):e0310. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCE. 00000 00000 000310

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07479-4