Бросая вызов догмам отделения интенсивной терапии: новый взгляд на венозный застой и зависимость от преднагрузки. Письмо в редакцию (Critical Care, 2024)

Уважаемый редактор, 

Мы обращаемся к Вам, чтобы выразить глубокую признательность Muñoz et al. [1] за их недавнее и очень содержательное исследование. Их объяснение сосуществования зависимости от преднагрузки и венозного застоя у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ), что было определено специфической шкалой, представляет собой новый подход к часто недооцененной динамике венозного застоя у критически больных пациентов. Это имеет огромное значение в сегодняшних условиях, когда не достигнут консенсус и в определениях венозного застоя, и в инструментах для его оценки. Важно, их результаты предполагают, что увеличение оценок по шкале венозного застоя напрямую не коррелируют с зависимостью от преднагрузки, что знаменует значительный прогресс в нашем понимании этих концепций. 

Проделанная ими работа побуждает к пересмотру часто упоминаемых, но в условиях ОИТ неправильно понимаемых аспектов: анализ венозного возврата на основании модели Гайтона и применение шкалы VExUS для оценки венозного застоя. Это важнейшие аспекты, особенно когда рассматриваются такие факторы как этиологический контекст и комплексная оценка сердечной функции, что часто упускается из виду. Большая часть литературы направлена к сведению воедино объема крови (стрессового и не-стрессового), зависимость от преднагрузки и венозный возврат, что ведет к разработке некорректных концепций, к примеру, толерантности к жидкости, при которой неточно соотносят кривую венозного возврата со шкалой VExUS. 

Исследования Артура Гайтона в отношении кривых венозного возврата, что включали изменения давления в правом предсердии (right atrial pressure [Pra]), измеренные с помощью искусственного шунтирования, предоставляли важные взгляды в физиологию, но без учета всей сложности сердечно-сосудистой функции, особенно в отношении того, а насколько венозный возврат неразрывно связан с сердечной функцией [2]. Brengelmann критиковал эксперименты Гайтона, указывая на то, что эти эксперименты не совсем точно показывали динамику венозного возврата. Brengelmann утверждал, что эти эксперименты просто иллюстрируют функциональную взаимосвязь между кровотоком и Pra в специфических условиях [3] и указывал на важность рассмотрения (учета) кардиальной динамики при исследовании венозного возврата и Pra. Эти динамические изменения отражают реальное состояние дел в сердечно-сосудистой динамике у человека, когда вклад сокращения правого желудочка в венозный возврат составляет 70% [4]. Следовательно, в обязательном порядке следует интерпретировать венозный возврат с одновременной оценкой кардиальной функции/дисфункции [5].           

    В отношении шкалы  VExUS — при том, что эта шкала помогает оценить венозный застой, результаты оценки требуют очень внимательной интерпретации. Значение шкалы заключается в ее способности объединять различные аспекты венозного органного кровотока, предлагая комплексный взгляд на венозный возврат. Исследования показали, что высокие баллы по этой шкале часто коррелируют с кардиальной дисфункцией в кардиологии/кардиохирургии и связаны с острым почечным повреждением [6]. С другой стороны, изучение этих параметров в отрыве от их связи с кардиальной функцией ограничивают ценность шкалы в клиническом контексте за пределами кардиологии/кардиохирургии.

В попытке понять, насколько тесно связаны венозный возврат и кардиальная функция, как впрочем и ценность шкалы VExUS, в более широкой популяции пациентов ОИТ, наша группа провела статистический анализ [7]. Мы показали, что клинические параметры, что наиболее часто и взаимозаменяемо используются для определения объема крови, зависимости от преднагрузки и венозного застоя, могут быть разделены на определенные категории. Первая категория может дифференцировать параметры «венозного застоя» и «перегрузки давлением» (pressure congestion), в то время как вторая категория может различить состояния с зависимостью от преднагрузки от состояний гемодинамического застоя (к примеру NT-pro-BNP и пульсация портального кровотока). Это проливает свет на тот факт, что параметры, обычно применяемые, могут не предоставлять последовательной информации и, следовательно, они не могут быть взаимозаменяемыми. Далее мы идентифицировали несколько эндотипов застоя (системный, гемодинамический и перегрузка жидкостью), когда каждый из них характеризовал этиологию поступления в ОИТ. Наши результаты, что согласуются с результатами, полученными Muñoz et al., показали высокую частоту развития острого почечного повреждения у пациентов со значительной зависимостью от преднагрузки и с венозным застоем [7]. Абдоминальный венозный застой, что оценивается с помощью шкалы VExUS, наиболее часто наблюдается при случаях системного венозного застоя, включая как гемодинамику, так и перегрузку объемом. Это лишний раз указывает на то, что изучение с помощью этой шкалы без учета этиологического контекста и кардиальной функции в сложных условиях ОИТ намного менее информативно. 

Статья Muñoz et al. [1] поднимает несколько концептуальных вопросов, что подчеркивают важность внедрения клинического контекста/этиологии в окончательный анализ. Индикаторы реакции на нагрузку жидкостью, такие как PPV или SVV, не так уж и просты, как это считается. К примеру, пациент может показывать положительное PPV в связи с высоким внутрибрюшным давлением, что ведет к увеличению шкалы VExUS, что опять же указывает на необходимость рассматривать не только индикаторы ответа на нагрузку жидкостью, но и клинический контекст и специфический эндотип пациента. Следовательно, очень важно лишний раз подчеркнуть, что такие аспекты, как клинический контекст и эндотипы, являются фундаментальными аспектами для всеобъемлющего понимания и менеджмента пациентов ОИТ. Наши результаты полностью поддерживают наблюдения Muñoz et al. [1] и подчеркивают необходимость более точного описания и оценки этих эндотипов венозного застоя в будущих исследованиях. Такой инновационный подход может существенно повлиять на наше понимание и менеджмент объема крови, зависимости от преднагрузки и венозного застоя в ОИТ, что, в свою очередь, поможет найти специфичные к этиологии и персонализированные стратегии терапии. 

Мы вновь выражаем наши поздравления исследовательской группе за их новаторскую работу и настоятельно призываем научное сообщество продолжать эти жизненно важные исследовательские усилия.

References: 

  1. Muñoz F, Born P, Bruna M, Ulloa R, González C, Philp V, et al. Coexistence of a fluid responsive state and venous congestion signals in critically ill patients: a multicenter observational proof-of-concept study. Crit Care. 2024;28:52.
  2. Guyton AC. Determination of cardiac output by equating venous return curves with cardiac response curves. Physiol Rev. 1955;35:123–9.
  3. Brengelmann GL. Venous return and the physical connection between distribution of segmental pressures and volumes. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2019;317:H939–53.
  4. Steding-Ehrenborg K, Carlsson M, Stephensen S, Arheden H. Atrial aspiration from pulmonary and caval veins is caused by ventricular contraction and secures 70% of the total stroke volume independent of resting heart rate and heart size. Clin Physiol Funct Imaging. 2013;33:233–40.
  5. Guinot PG, Abou-Arab O, Longrois D, Dupont H. Right ventricular systolic dysfunction and vena cava dilatation precede alteration of renal function in adult patients undergoing cardiac surgery: An observational study. Eur J Anaesthesiol. 2015;32:535–42.
  6. Gupta B, Ahluwalia P, Gupta A, Ranjan N, Kakkar K, Aneja P. Utility of VExUS score in the peri-operative care unit, intensive care unit, and emergency setting — A systematic review. Indian J Anaesth. 2023;67:S218–26.
  7. Guinot P-G, Longrois D, Andrei S, Nguyen M, Bouhemad B, CodOrea study group. Exploring congestion endotypes and their distinct clinical outcomes among ICU patients: a post-hoc analysis. Anaesth Crit Care Pain Med. 2024;101370.

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-04897-0