Концепция инновационного нейромониторинга в реальном мире: письмо в редакцию (Critical Care, май 2024)

Уважаемый редактор, 

Мы были рады получить ответную реакцию от Giglio et al. [1] в отношении нашего видения стратегии «Нейроавангарда» [2] (NeuroVanguard) в нейромониторинге при тяжелой черепно-мозговой травме. Авторы очень точно отметили потенциальные серьезные трудности, ассоциированные с внедрением такого инновационного подхода в условиях реального мира, особенно в условиях ограниченных ресурсов (страны с низким и очень низким доходом). К этим трудностям относятся ограниченная доступность к технологиям инвазивного мониторинга в виде мониторинга внутричерепного давления (ВЧД), оценки оксигенации головного мозга и метаболического мониторинга. При таких ограниченных ресурсах важнейшее значение приобретает клиническая оценка, наряду с возможностью оценки церебральной ауторегуляции непосредственно у койки пациента, для управления терапевтическими вмешательствами.

При том, что мы осведомлены по поводу критицизма, окружающего мониторинг ВЧД, но этот критицизм в большой степени подпитывается результатами исследования BEST-TRIP [3], так что мы считаем, что несколько важных точек требуют пристального рассмотрения. 

Во-первых, следует отметить, что менее 30% пациентов в этом исследовании показывали увеличенное ВЧД. Следовательно, это исследование не могло адекватно выявить целевую популяцию, что показала бы улучшение неврологических исходов при проведении мониторинга ВЧД для контроля за эффективностью вмешательств. Обогащение селекции пациентов с помощью не-инвазивных технологий нейромониторинга, таких как УЗИ головного мозга или автоматическая пупиллометрия, может помочь выявить пациентов с высоким риском развития внутричерепной гипертензии. Такой целевой подход может оправдать применение мониторинга ВЧД даже в условиях ограниченных ресурсов, а пациенты с ЧМТ с большей вероятностью получат пользу от терапии, ведомой ВЧД. Во-вторых, исследование BEST-TRIP обнаружило, что пациенты, которым проводится мониторинг ВЧД, менее часто получают терапию, направленную на снижение ВЧД, что позволяет предположить о преувеличении случаев для назначения такой терапии при клинической оценке или при КТ головного мозга. И, наконец, это исследование показало несущественное увеличение на 5% пропорции пациентов с благоприятными исходами в группе мониторинга ВЧД, что поднимает вопрос, а была ли достаточной мощность исследования для выявления клинически значимых различий между двумя группами.     

Мы согласны с авторами в первостепенной важности клинического обследования в качестве основного инструмента нейромониторинга, особенно когда клиническое обследование проводится не только врачами, но и медицинскими сестрами. С другой стороны, выполнение адекватного неврологического обследования у критически больных пациентов неспециалистами в неврологии может натолкнуться на определенные препятствия, такие как недостаток экспертных знаний (к примеру, приводящее к потенциальным ошибкам при оценке и при интерпретации), наличие определенных симптомов, требующих определенных знаний (к примеру, апраксия, дисфагия), наличие таких вмешивающихся факторов, как седация или интубация), а также отсутствие специального оборудования для определенных аспектов неврологического обследования в отношении функции черепных нервов или рефлексов. К тому же у части неспециалистов в неврологии наличествует так называемая «нейрофобия» (neurophobia) — страхи или дурные предчувствия, окружающие неврологическое обследование и заболевания головного мозга по причине ограниченных знаний в этой сфере медицинской деятельности [4]. Упрощение неврологического обследования путем разработки специфических шкал оценки, подобных шкале ком Глазго, может помочь преодолеть указанные выше препятствия и способствовать более точной оценке при ухудшении неврологического статуса и более точно определить необходимые терапевтические вмешательства. 

Наконец, мы, при всем нашем уважении к авторам, несогласны с ними в отношении значимости церебральной ауторегуляции для управления терапевтическими вмешательствами у пациентов с острой черепно-мозговой травмой. Предположение, что увеличение среднего артериального давления потенциально приводит к снижению ВЧД при тяжелой ЧМТ, основано на эффективной адаптации сосудистой системы головного мозга к стимулам давления, но это предположение сталкивается с тем, что сама оценка ауторегуляции в динамике сопряжена с трудностями, связанными с вариабельностью доступных показателей и потребностью в специальном программном обеспечении и в специальных экспертных знаниях [5], что все вместе остается недоступным в условиях ограниченных ресурсов. Более того, сложная динамика церебральной ауторегуляции подвержена влиянию таких факторов, как метаболическая активность, гематокрит микроциркуляции и периваскулярный рН,  и все эти факторы невозможно определить с помощью оценки давление-ауторегуляция. И отсюда следует, несмотря на то, что мониторинг церебральной ауторегуляции сулит определенную надежду в оптимизации церебральной перфузии у пациентов с острой ЧМТ, его клиническое применение требует дальнейшей валидации в разных популяциях пациентов и за пределами специализированных центров, имеющих большой опыт в нейрореаниматологии.              

References

  1. Giglio A, Pino M, Ferre A, Reccius A. Adapting NeuroVanguard to real-world challenges. Crit Care. 2024;28(1):137.
  2. Rodriguez EE, Zaccarelli M, Sterchele ED, Taccone FS. “NeuroVanguard”: a contemporary strategy in neuromonitoring for severe adult brain injury patients. Crit Care. 2024;28:104.
  3. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, Petroni G, Lujan S, Pridgeon J, Barber J, Machamer J, Chaddock K, Celix JM, Cherner M, Hendrix T, Global Neurotrauma Research Group. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N Engl J Med. 2012;367(26):2471–81.
  4. Jozefowicz RF. Neurophobia: the fear of neurology among medical students. Arch Neurol. 1994;51(4):328–9.
  5. Burma JS, Roy MA, Kennedy CM, Labrecque L, Brassard P, Smirl JD. A systematic review, meta-analysis, and meta-regression amalgamating the driven approaches used to quantify dynamic cerebral autoregulation. J Cereb Blood Flow Metab. 2024: 271678X241235878

Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-04941-z