Не-окклюзивная мезентериальная ишемия: волк в овечьей шкуре (Intensive Care Med, апрель 2024)

Мы выражаем признательность Reintam Blaser et  al. [1] за их всеобъемлющий обзор менеджмента острой мезентериальной ишемии (ОМИ). Не специфические симптомы и отсутствие биомаркеров осложняют диагностику ОМИ, что, вероятно, приводит к большому количеству не выявленных случаев [2]. Не-окклюзивная мезентериальная ишемия (НОМИ) встречается редко и в первую очередь поражает пациентов в критических состояниях в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) [2, 3]. При этом диагностика НОМИ трудна, а прогноз неблагоприятный с летальностью, превышающей 70% [2, 4]. Золотым стандартом в диагностике НОМИ служит компьютерная томография с ангиографией (КТА), но точность диагностики НОМИ низкая [4]. Так как НОМИ в большей степени поражает толстую кишку, то колоноскопия может быть полезным диагностическим инструментом у пациентов с НОМИ [4]. 

Для оценки диагностических возможностей КТА и эндоскопии мы подвергли ретроспективному анализу всех пациентов, которым в связи с подозрением на ишемию толстого кишечника проводилась КТА и колоноскопия в период между мартом 2009 года и августом 2020 года в нашем центре (n= 125). КТА выявлял не специфические признаки внутрибрюшной патологии, такие как свободную жидкость в брюшной полости (79/125, 63.2%), утолщение стенки кишки (70/125, 56%) и локальную воспалительную реакцию в окружающей жировой ткани (28/125, 22.4%). Менее часто определялись снижение перфузии толстой кишки (0/112, 8.9%), стеноз (17/112, 15.2%) или даже окклюзия (4/112, 3.6%) мезентериальных артерий (Таблица 1*). Только у 56/125 пациентов (46.4%) ишемия толстой кишки была подтверждена при эндоскопии. Из этих пациентов 48/58 (82.8%) проводилось лечение в ОИТ, 26/58 (44.8%) получили механическую вентиляцию, а 4/58 (6.9%) пациента получили экстракорпоральную мембранную оксигенацию. 

Явно то, что по результатам КТА не было возможности провести дифференциацию между пациентами с мезентериальной ишемией и пациентами без мезентериальной ишемии. Только вздутие кишки (14/58 (24.1%) vs. 7/67 (10.4%); p= 0.041) и локальная воспалительная реакция в окружающей жировой ткани (20/58 (34.5%) vs. 8/67 (11.9%); p= 0.003) были наиболее распространены у пациентов с ишемией толстой кишки. Но и эти признаки могли встречаться как у пациентов с ишемий толстой кишки, так и без нее. 

Принимая во внимание низкую точность КТА в выявлении НОМИ, полагаться только лишь на этот диагностический инструмент представляется нецелесообразным. Колоноскопия в качестве дополнительного инструмента диагностики является безопасным, доступным и широко используемым диагностическим инструментом, что может улучшить диагностику НОМИ. Колоноскопия может и подтвердить, и опровергнуть подозрение на острую ишемию толстой кишки, особенно у критически больных пациентов в ОИТ, без рисков, связанных с проведением КТА и без траты дополнительных ресурсов, что требует КТА.  

 *Примечание: см. таблицы в оригинале публикации по ссылке на источник ниже.  

References 

  1. Reintam Blaser A, Coopersmith CM, Acosta S (2024) Managing acute mesenteric ischaemia. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07363-1 
  2. Reintam Blaser A, Mändul M, Björck M, Acosta S, Bala M, Bodnar Z, Casian D, Demetrashvili Z, D’Oria M, Durán Muñoz-Cruzado V, Forbes A, Fuglseth H, HellermanItzhaki M, Hess B, Kase K, Kirov M, Lein K, Lindner M, Loudet CI, Mole DJ, Murruste M, Nuzzo A, Saar S, Scheiterle M, Starkopf J, Talving P, Voomets AL, Voon KKT, Yunus MA, Tamme K (2024) Incidence, diagnosis, management and outcome of acute mesenteric ischaemia: a prospec-tive, multicentre observational study (AMESI Study). Crit Care 28:32
  3. Piton G, Le Gouge A, Boisramé-Helms J, Anguel N, Argaud L, Asfar P, Botoc V, Bretagnol A, Brisard L, Bui HN, Canet E, Chatelier D, Chauvelot L, Darmon M, Das V, Devaquet J, Djibré M, Ganster F, Garrouste-Orgeas M, Gaudry S, Gontier O, Groyer S, Guidet B, Herbrecht JE, Hourmant Y, Lacherade JC, Letocart P, Martino F, Maxime V, Mercier E, Mira JP, Nseir S, Quenot JP, Richecoeur J, Rigaud JP, Roux D, Schnell D, Schwebel C, Silva D, Sirodot M, Souweine B, Thieulot-Rolin N, Tinturier F, Tirot P, Thévenin D, Thiéry G, Lascarrou JB, Reignier J (2022) Factors associated with acute mesenteric ischemia among critically ill ventilated patients with shock: a post hoc analysis of the NUTRIREA2 trial. Intensive Care Med 48:458–466 
  4. Bourcier S, Oudjit A, Goudard G, Charpentier J, Leblanc S, Coriat R, Gouya H, Dousset B, Mira JP, Pène F (2016) Diagnosis of non-occlusive acute mesenteric ischemia in the intensive care unit. Ann Intensive Care 6:112

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07432-5