Уважаемый редактор,
Мы с большим интересом прочитали недавно опубликованную статью Bruno et al. [1], в которой авторы показали результаты проверки гипотезы, что привлечение внимания клиницистов к однократному измерению переменной микроциркуляции в подъязычной области (процентное соотношение перфузируемых небольших сосудов [percentage of perfused small vessels, sPPV]) может снизить 30-дневную летальность у пациентов с различными типами циркуляторного шока. Целеполагание гемодинамических вмешательств на поддержание транспорта кислорода эритроцитами в микроциркуляции за счет диффузии и конвекции рассматривается как очень важный шаг на пути улучшения исходов интенсивной терапии у пациентов с циркуляторным шоком [2], который можно сделать благодаря недавним технологическим достижениям, что обеспечивают количественный анализ в реальном времени у постели пациента [3]. К сожалению, авторы попытались достичь своей цели с помощью не проверенного и ничем не подтвержденного программного аналитического обеспечения (AVA 4.3C), которое никоим образом не сочеталось с ясными терапевтическими стратегиями.
Существует общее согласие в том, что «ни одно устройство для гемодинамического мониторинга не приведет к улучшению клинических исходов до того момента, пока оно не будет сочетаться с надлежащим и эффективным лечением» [4]. В этом же исследовании клиницисты следовали своей неясной стратегии, основанной на макроваскулярной гемодинамике, на уровне сывороточного лактата, на времени ре-заполнения капилляров и, возможно, принимали во внимание переменные подъязычной микроциркуляции, но у 41 из 69 пациентов, включенных в группу вмешательства, клиницисты не соблюдали анонсированные вмешательства. И совсем не удивительно, что не было выявлено каких-либо эффектов в отношении любых заявленных переменных гемодинамики, а «intention-to-treat» анализ и post hoc анализ даже показали противоположные тренды летальности, что делает невозможным согласиться с тем, что дизайн исследования может обеспечить какие-либо выводы в отношении летальности у 28 пациентов. И становится очевидным, что вывод «интенсивная терапия, базирующаяся на микроциркуляции в подъязычной области, привела к изменениям в лечении, которые вообще не улучшили выживаемость» не может быть сделан в этом исследовании.
Еще одним сомнением, что было вызвано этим исследованием, стало то, что все пациенты с шоком были объединены вместе и описывались с помощью одного параметра микроциркуляции (sPPV), не принимая во внимание, что основным преимуществом мониторинга подъязычной микроциркуляции является способность различать специфические механизмы нарушения диффузии кислорода и/или его конвекции в ткани в зависимости от вариаций шока, что позволяет назначать оптимальные виды терапии [3, 5]. Параметры, необходимые для такой дифференциации диагноза включают: функциональная плотность капилляра, гематокрит капилляра, скорость эритроцитов и тканевая перфузия эритроцитов. Все эти параметры в автоматическом режиме могут быть получены с помощью недавно представленного и уже валидированного программного обеспечения (MicroTools) [3], для которого ранее была показана корреляция с мануальным анализом AVA 3.2, служившим в ту пору «золотым стандартом», так что ничто не мешает определить программное обеспечение MicroTools как новый «золотой стандарт». И наоборот, та версия программного обеспечения AVA 4.1, что применялась в исследовании Bruno et al. [1], не показала таких корреляций, что делает невозможным ее применение в исследованиях или для клинических целей.
В качестве выводов — тестирование гипотезы, что включение одного лишь параметра подъязычной микроциркуляции, который определяется с помощью не проверенного и не подтверждённого программного обеспечения на фоне неопределенной терапии, может улучшить клинические исходы, приводит к негативным результатам. Такое исследование не только не сможет оценить влияние на клинические исходы целеполагания на переменные микроциркуляторной гемодинамики, но также провалится при презентации того потенциала, что несет в себе мониторинг микроциркуляции в отношении индивидуализации менеджмента гемодинамики у пациентов с циркуляторным шоком.
Список литературы:
- Bruno RR, Wollborn J, Fengler K et al (2023) Direct assessment of microcir‑culation in shock: a randomized‑controlled multicenter study. Intensive Care Med 49:645–655. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134‑ 023‑ 07098‑5
- Duranteau J, De Backer D, Donadello K et al (2023) The future of intensive care: the study of the microcirculation will help to guide our therapies. Crit Care 27:190. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054‑ 023‑ 04474‑x
- Hilty MP, Akin S, Boerma C et al (2020) Automated algorithm analysis of sublingual microcirculation in an international multicentral database identifies alterations associated with disease and mechanism of resuscita‑tion. Crit Care Med 48:e864–e875. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 00000 00000 004491
- Pinsky MR, Cecconi M, Chew MS et al (2022) Effective hemodynamic monitoring. Crit Care Lond Engl 26:294. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054‑ 022‑ 04173‑z
- Cecconi M, De Backer D, Antonelli M et al (2014) Consensus on circula‑tory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European society of intensive care medicine. Intensive Care Med 40:1795–1815. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134‑ 014‑ 3525‑z