Honore, P.M., Blackman, S., Perriens, E. et al.
Рутинное применение продолженной интермиттирующей почечно-заместительной терапии (prolonged intermittent renal replacement therapy [PIRRT]) в Новой Зеландии и Канаде имеет длительную историю. Согласно Clark et al.[1], этот метод почечно-заместительной терапии (ПЗТ) экономически эффективен по сравнению с продолженной ПЗТ (continuous renal replacement therapy [CRRT]) и может применяться у гемодинамически нестабильных пациентов. Но все же, в ряде исследований высказываются сомнения в отношении применимости PIRRT у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Поддерживающий низко эффективный диализ (Sustained low efficiency dialysis [SLED]), как одна из форм PIRRT, показал свою эффективность при лечении острого почечного повреждения (ОПП) [2]. Но и его гемодинамическая безопасность все еще ставится под сомнение [2]. Сообщалось о высокой частоте гипотензии во время SLED, что в 11% случаев приводило к остановке диализа [2]. Сердечно-сосудистая нестабильность во время интермиттирующего гемодиализа (intermittent hemodialysis [IHD]) или SLED может быть связана с ацетатом, который используется в стандартном бикарбонантном диализате (standard bicarbonate dialysate [SBD]) как рН-стабилизирующий фактор (3–7 mM) [2]. Исследования у пациентов с терминальной стадией болезни почек (end-stage renal disease [ESRD]) показали, что даже такое небольшое количество, как 3 mM ацетата в SBD, может вызвать значительную интрадиализную ацетемию с аккумуляцией ацетата в крови (blood acetate accumulation [BAA]), в 12 раз превышающую нормальные значения [2]. Тем самым, IHD с SBD ассоциируется с более частым развитием гипотензии, чем при IHD с диализатом, не содержащим ацетат (acetate-free dialysate [AFD]) [2]. Результаты исследований показали, что почти у половины пациентов в преддиализном периоде имеется накопление ацетата в крови [2]. С другой стороны, во время SLED с AFD уровень ацетата у пациентов существенно не изменяется [2], что можно объяснить снижением метаболизма ацетата при определенных ОПП после сердечно-сосудистой хирургии [2]. И эти результаты согласуются с результатами, полученными в исследованиях у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, которым проводились IHD с SBD [3]. Депрессия миокарда, индуцированная ацетатом, хорошо изучена при терминальной стадии заболевания почек. Предполагается, что накопление ацетата в крови вызывает гипоксию с последующей активацией провоспалительных цитокинов [4]. Ацетат также вызывает активацию оксида азота с последующей вазодилятацией [4]. Клиническим проявлением накопления ацетата в крови является снижение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений [5]. У пациентов с ОПП после кардиохирургии наблюдается сниженный метаболизм ацетата [2]. Все сказанное выше явно указывает на то, что PIRRT не является полностью безопасной процедурой, особенно когда при SLED используется SBD, что ведет к увеличению ацетатемии и возрастанию риска гемодинамических осложнений [2]. Вытеснение ацетата в SBD с помощью соляной кислоты (hydrochloric acid) может быть полезной альтернативой, но только в очень небольшом количестве случаев [2]. Ацетат широко используется в качестве слабой кислоты, действующей в качестве буфера [5]. Даже в низких концентрациях (3–4 mmol/L) это превышает физиологический уровень ацетата [5] и ведет к нежелательным исходам [5]
Список литературы:
- Clark EG, Vijayan A. How I prescribe prolonged intermittent renal replacement therapy. Crit Care. 2023;27(1):88. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04389-7.PMID:36882851.
- Unarokov ZM, Mukhoedova TV, Shuvaeva OV. Comparison of sustained low-efficiency dialysis with acetate-free and acetate-containing bicarbonate dialysate in unstable patients. Artif Organs. 2014;38(10):883–8. https://doi.org/10.1111/aor.12251.
- Pizzarelli F, Cerrai T, Dattolo P, et al. On-line haemodiafiltration with and without acetate. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:1648–51.
- Amore A, Cirina P, Mitola S, et al. Acetate intolerance is mediated by enhanced synthesis of nitric oxide by endothelial cells. J Am Soc Nephrol. 1997;9:1431
- Broseta JJ, Roca M, Rodríguez-Espinosa D, et al. Impact of acetate versus citrate dialysates on intermediary metabolism—a targeted metabolomics approach. Int J Mol Sci. 2022;23(19):11693. https://doi.org/10.3390/ijms231911693.
Подробнее: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04438-1