Оптимальное пороговое значение гемоглобина для принятия решения о трансфузии эритроцитов у пациентов с анемией остается предметом активных исследований. Кровь остается дефицитным ресурсом и в некоторых странах трансфузия несет в себе риски, связанные с недостаточным тестированием на вирусные патогены. И если либеральная стратегия трансфузии не улучшает клинические исходы, то принятие более рестриктивного подхода может признаваться стандартом оказания медицинской помощи.
Целью данного обзора стало сравнение 30-дневной летальности и других клинических исходов у пациентов, рандомизированных в группы рестриктивного и либерального подхода к трансфузии эритроцитов, когда триггером принятия решения служил уровень гемоглобина при всех клинических состояниях. Рестриктивный подход к трансфузии эритроцитов заключался в более низких показателях уровня гемоглобина (наиболее часто этот уровень соответствовал 7.0 г/л — 8.0 г/л Hb), а либеральный подход к трансфузии использовал более высокие уровни Hb (9.0 — 10.0 г/л).
Методы поиска: авторы идентифицировали исследования в базах данных: CENTRAL (2020, выпуск 11), MEDLINE (1946 до ноября 2020), Embase (1974 до ноября 2020), Transfusion Evidence Library (1950 до ноября 2020), Web of Science Conference Proceedings Citation Index (1990 до ноября 2020) и регистр исследований (ноябрь 2020). Также использовались списки литературы и релевантные исследования.
Критерии выбора: авторы включили рандомизированные исследования хирургических и терапевтических пациентов, как взрослых, так и детей, но исключили исследования новорожденных. Включенные исследования содержали в себе группы вмешательства, отличающиеся разными подходами к трансфузии, а триггером к началу трансфузии служил либо уровень гемоглобина, либо уровень гематокрита. Уровень гемоглобина был наиболее часто используемым показателем в клинической практике при принятии решения о трансфузии эритроцитов.
Основные результаты: общее количество исследований 48, количество участников 21 433, клинические условия — ортопедия, сердечно-сосудистая хирургия, интенсивная терапия, острая кровопотеря (включая желудочно-кишечные кровотечения), острый коронарный синдром, рак, лейкемия, злокачественные заболевания крови). Уровень гемоглобина в группе рестриктивного подхода в большинстве исследований (36) находился в пределах 7.0 — 8.0 г/л. Большинство исследований включали в себя только взрослых пациентов, только три исследования были сфокусированы на детях. Включенные исследования, как правило, имели низкий риск систематической ошибки по ключевым областям, включая сокрытие распределения и неполные данные об исходах.
Рестриктивная стратегия трансфузии снижала риск получения хотя бы одной трансфузии эритроцитов на 41% по всем клиническим состояниям (risk ratio (RR) 0.59, 95% confidence interval (CI) 0.53 to 0.66; 42 исследования, 20,057 участников; доказательство высокого качества) с оценкой гетерогенности между исследованиями I² = 96%.
В общем и целом рестриктивная стратегия трансфузии не увеличивали и не снижала риск 30-дневной летальности по сравнению с либеральной стратегией трансфузии (RR 0.99, 95% CI 0.86 to 1.15; 31 исследование, 16,729 участников; I² = 30%; доказательство среднего качества), либо других клинических исходов: сердечно-сосудистые события (доказательство низкого качества), инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия (все с доказательством высокого качества). Доказательства высокого качества показали, что либеральная стратегия трансфузии не влияет на риск развития инфекции (пневмония, раненые инфекции, бактеремия). Специфические для трансфузии реакции случаются редко, а сообщения о них непоследовательны.
Авторы отмечают меньшую уверенность в силе доказательств в поддержку безопасности рестриктивной стратегии трансфузии у следующих клинических подгрупп: инфаркт миокарда, сосудистая хирургия, злокачественные гематологические заболевания и хронические заболевания костного мозга.
Выводы: рестриктивная стратегия трансфузии снижает пропорцию пациентов, которым проводится трансфузия эритроцитов, на 41% среди широкого круга клинических состояний. Среди всех исследований не получено убедительных доказательств того, что рестриктивная стратегия трансфузии оказывает влияние на 30-дневную летальность, на летальность в других временных точках, или на заболеваемость (например, кардиальные события, инфаркт миокарда, инсульт, пневмония, тромбоэмболия, инфекция) по сравнению с либеральной стратегией трансфузии.
Несмотря на включение дополнительных 17 рандомизированных исследований с общим количеством участников равным 8 846, данных по прежнему недостаточно для понимания безопасности тех или иных подходов к трансфузии при таких состояниях, как инфаркт миокарда, хронические сердечно-сосудистые заболевания, неврологические повреждения или черепно-мозговая травма, инсульт, тромбоцитопения, рак и злокачественные гематологические заболевания, включая сюда хронические заболевания костного мозга. Необходимы новые исследования для улучшения нашего понимания всех клинических исходов, а не только лишь летальности. Большинство исследований сравнивает только два пороговых значения концентрации гемоглобина, что может быть недостаточным для идентификации оптимального порогового значения гемоглобина у части пациентов. К тому же, концентрация гемоглобина у определенных пациентов с разной степенью адаптации к анемии не может служить маркером необходимости трансфузии. Но все же следует отметить, что в общем и целом результаты проведенных исследований поддерживают доказательства того, что у большинства пациентов с пороговыми значениями гемоглобина, находящимися между 7.0 г/д — 8.0 г/л, возможно избежать аллогенной трансфузии эритроцитов. Но остаются подгруппы пациентов, в которых трансфузия эритроцитов в целях поддержания более высокого уровня гемоглобина может принести пользу и будущие исследования должны быть сфокусированы на этом.
Подробнее: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002042.pub5/full