Острое почечное повреждение (ОПП) относится к наиболее частым осложнения у пациентов, находящихся в критическом состоянии и ассоциируется с увеличением риска смертельного исхода. Для пациентов с тяжелым ОПП продолженная почечно-заместительная терапия (ППЗТ) является необходимым вмешательством, особенно в случае гемодинамической нестабильности в первые 24 часа. Тромбообразование в экстракорпоральном контуре при таких обстоятельствах весьма нежелательно, снижает эффективность ППЗТ и может послужить одной из причин смерти пациента с ОПП.
Целью данного обзора стала оценка эффективности не-фармакологических вмешательств, направленных на предупреждение тромбообразования в экстракорпоральном контуре при проведении ППЗТ
Авторы провели поиск в регистре исследований Cochrane Kidney and Transplant до 25 января 2021 года.
Критерии отбора: в обзор были включены все рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), кластерные РКИ и квази-РКИ, в которых изучались не-фармакологические вмешательства, направленные на предупреждение развития тромбообразования в экстракорпоральном контуре при проведении ППЗТ. Три пары исследователей, все авторы обзора, независимо друг от друга выбирали информацию, касающуюся участников, вмешательств, исходов, методов исследования и рисков систематической ошибки. Первичными исходами стали: срок службы экстракорпорального контура и летальность от всех причин на 28 день. Риск систематической ошибки во включенных исследованиях оценивался с помощью «the Cochrane Collaboration’s tool». Сводные оценки эффектов были получены при применении модели случайных эффектов, результаты представлены для дихотомических исходов как отношение рисков (RR) с доверительным интервалом 95% (CI), для последовательных результатов — как средняя разница (MD) с 95% CI. Оценка уровня доказательств проводилась согласно GRADE
Основные результаты: всего в обзор было включено 20 исследований с количеством участников равным 1143. Методологическое качество включенных исследований было низким и в основном это было связано с непрозрачными процессами рандомизации и ослепления вмешательств. Авторы нашли доказательства для следующих 11 сравнений: 1) продолженный вено-венозный гемодиализ (CVVHD) против продолженной вено-венозной гемофильтрации (CVVH) или продолженной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF); 2) CVVHDF против CVVH; 3) более высокий поток крови (≥ 250 мл/мин) против стандартного потока крови (< 250 мл/мин); 4) мембрана AN69 (AN69ST) против других мембран; 5) пре-дилюция против пост-дилюции; 6) более длинный катетер (> 20 см) с размещением его кончика в правом предсердии против короткого (≤ 20 см), кончик которого размещался в верхней полой вене; 7) двух-ходовой катетер с модифицированной поверхностью против двух-ходового стандартного катетера с идентичной геометрией и потоком крови; 8) single‐site антикоагуляция против double‐site антикоагуляции; 9) плоский фильтр против фильтра с полыми волокнами с одинаковым типом мембраны; 10) фильтр с большей площадью мембраны против фильтра с меньшей площадью мембраны; 11) фильтр с большими и более короткими волокнами против стандартного фильтра при одинаковом типе мембраны. О сроке службы экстракорпорального контура сообщалось в девяти исследованиях.
Доказательства низкого качества свидетельствуют, что CVVHDF, гемофильтрация с пре-дилюцией, более длинный катетер с размещением кончика катетера в правом предсердии и двух-ходовые катетеры с модифицированной поверхностью могут увеличить срок службы экстракорпорального контура. С другой стороны, более высокий поток крови по сравнению со стандартным потоком крови не увеличивает срок службы контура. Фильтры с большими и короткими волокнами по сравнению со стандартными фильтрами могут снизить срок службы контура.
О летальности от любых причин было сообщено в четырех сопоставлениях. Авторы не уверены, действительно ли CVVHDF против CVVH, CVVHD против CVVH или CVVHDF, более длинные катетеры против более коротких катетеров или 2-х ходовые катетеры с модифицированной поверхностью против 2-х ходовых стандартных катетеров снижают риск смерти от всех причин, так как доказательства здесь очень низкого качества.
О восстановлении функции почек сообщено в трех сопоставлениях. Авторы не уверены, что CVVHDF против CVVH, CVVHDF против CVVH, 2-х ходовые катетеры с модифицированной поверхностью против стандартных 2-х ходовых катетеров оказывают свое положительное влияние на восстановление функции почек.
Об оценке осложнений, связанных с сосудистым доступом, было сообщено в двух сопоставлениях. О том, что применение длинных катетеров против коротких катетеров может снизить количество осложнений, связанных с сосудистым доступом, свидетельствует доказательство низкого качества, однако применение 2-х ходовых катетеров с модифицированной поверхностью против стандартных 2-х ходовых катетеров может немного снизить количество таких осложнений.
Выводы авторов исследования: применение CVVHDF по сравнению с CVVH, пре-дилюция при гемофильтрации, более длинный катетер с модифицированной поверхностью может быть полезно в целях увеличения срока службы экстракорпорального контура при ППЗТ тогда, как более высокий поток крови и применение фильтров с большими короткими волокнами могут оказать отрицательный эффект на срок службы контура. В общем и целом, уверенность в доказательствах колеблется от низкого до очень низкого, что связано с небольшими размерами включенных в этот обзор исследований.