Уважаемый главный редактор,
Мы с большим интересом ознакомились с недавней работой Kouz et al. [1], посвященной согласованности между непрерывной и интермиттирующей термодилюции легочной артерии (ЛА). (Ссылка на перевод в конце текста). Тем не менее, мы полагаем, что на выводы в этой работе оказали свое влияние не совсем правильные предположения, на которых мы и остановимся.
Во-первых, авторы рассматривают интермиттирующее измерение сердечного выброса (СВ) в качестве золотого стандарта. Несмотря на историческую корректность, такой подход по меньшей мере спорен. Интермиттирующая термодилюция ЛА по определению зависит от введенного объема термодилюционного раствора, его температуры и частоты его введения. Несоответствующее дыхательному циклу время его введения также оказывает влияние на точность измерения. Все из нас, кто регулярно делает это своими руками, знают, как изменчивы результаты даже тогда, когда данная манипуляция проводится хорошо подготовленным специалистом [2]. В общем и целом, такое вот «однократное» измерение при интермиттирующим измерении СВ представляет собой три, а то и пять, попыток измерения. Непрерывное измерение СВ базируется на термисторе, который постоянно измеряет изменения температуры крови в течение всего дыхательного цикла в режиме «включение-выключение». Высокая частота отбора проб в случайно выбранной временной точке цикла искусственной вентиляции легких позволяет получать независимые от оператора результаты с меньшими вариациями СВ [3]. Зная все это, мы никак не можем понять, на основании чего авторы рассматривают интермиттирующее измерение СВ как «Золотой стандарт» при сравнении его с непрерывным измерением СВ. Такой подход должен быть пересмотрен, к тому же более ранний метод никак не может стать нормативным.
Во-вторых, авторы настаивают на том, что «непрерывный» должен рассматриваться как «полу-непрерывный» просто потому, что имеется задержка измерения в несколько минут. Такое утверждение не совсем корректно, так термальный сигнал измеряется постоянно, но каждые 30 — 60 сек он обновляется как «STAT CCO». В случае очень больших изменений обновленные результаты измерения СВ будут показаны после 270 секунды [4]. Утверждение, что, цитата, «такое время задержки может стать клинически значимым при резких (стремительных) изменениях гемодинамики, как это может случиться при проведении динамических тестов (например, пассивное поднятие нижних конечностей) или при терапевтических вмешательствах (к примеру введение жидкости или вазопрессоров» упускает из виду, что и при интермиттирующем измерении СВ определение таких резких (стремительных) изменений также невозможно. Для измерения стремительных изменений СВ во время пассивного поднятия нижних конечностей обязательным является анализ пульсовой волны (англ.pulse contour analysis). Для измерения СВ при других вмешательствах, направленных на гемодинамику, включая сюда длительные эффекты от введения жидкости или вазопрессоров, непрерывный мониторинг СВ намного превосходит интермиттирующее измерение СВ. Непрерывный мониторинг СВ более надежен, с быстрым получением результатов, независим ни от времени, ни от оператора, что свидетельствует в пользу того, что именно непрерывный мониторинг СВ может стать, или быть, клинически референсным методом измерения [5].
Источник: de Lange, F., Bootsma, I.T. & Boerma, E.C. Letter to the editor in response to «Agreement between continuous and intermittent pulmonary artery thermodilution for cardiac output measurement in perioperative and intensive care medicine: a systematic review and meta-analysis». Crit Care 25, 215 (2021). https://doi.org/10.1186/s13054-021-03613-6
Ответ авторов
- Karim Kouz, Frederic Michard, Alina Bergholz, Christina Vokuhl, Luisa Briesenick, Phillip Hoppe, Moritz Flick, Gerhard Schön & Bernd Saugel
Мы благодарим de Lange et al. [1] за их интерес к нашему мета-анализу клинических исследований, в которых сравнивались непрерывный термодилюционной метод измерения СВ с помощью катетера ЛА с интермиттирующим методом. De Lange с коллегами выражают свою озабоченность тем, а может ли интермиттирующая термодилюция ЛА стать клинически референсным методом мониторинга СВ. Но в нашем мета-анализе мы никаким образом не предпринимали попыток защитить интермиттирующий метод термодилюции ЛА как референсный метод — но мы использовали его как референсный метод по очень простой причине. Большинство статей, которые мы включили в наш мета-анализ, как раз и сделали это. Мы систематически изучили, действительно ли результаты, полученные путем измерения СВ с помощью непрерывного метода термодилюции ЛА, равнозначны с результатами, полученными при использовании метода интермиттирующей термодилюции ЛА. Безотносительно от того, какой же из двух этих методов можно рассматривать, как референсный, мы сделали вывод о том, что результаты, полученные с помощью этих двух методов, равнозначны. Далее авторы постарались развить дискуссию, а действительно ли автоматическая непрерывная термодилюция ЛА является действительно непрерывным — или скорее полу-непрерывным методом мониторинга сердечного выброса. Несмотря на то, что обычно этот метод называют «непрерывной» термодилюцией ЛА, мы предпочитаем называть его автоматической полу-непрерывной термодилюцией ЛА. Для автоматической полу-непрерывной термодилюции легочной артерии нить нагрева, что проходит через катетер, нагревает кровь в случайной последовательности в отличие от интермиттирующей термодилюции ЛА, где используются болюсы холодной жидкости [6, 7]. Величина изменений температуры крови намного меньше тогда, когда нить нагревает кровь в случайной последовательности, по сравнению с холодными болюсами. Множественные последовательные измерения усредняются при использовании автоматической полу-непрерывной термодилюции ЛА. Быстрые и стремительные изменения гемодинамики могут задержать период стабилизации системы, следствием чего сердечный выброс не сможет отображаться постоянно в режиме реального времени, а с задержкой до нескольких минут.
Список литературы:
- Kouz K, Michard F, Bergholz A, Vokuhl C, Briesenick L, Hoppe P, et al. Agreement between continuous and intermittent pulmonary artery thermodilution for cardiac output measurement in perioperative and intensive care medicine: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2021;25(1):224.
- McKenzie SC, Dunster K, Chan W, Brown MR, Platts DG, Javorsky G, et al. Reliability of thermodilution derived cardiac output with different operator characteristics. J Clin Monit Comput. 2018;32(2):227–34.
- Mihaljevic T, von Segesser LK, Tönz M, Leskosek B, Seifert B, Jenni R, et al. Continuous versus bolus thermodilution cardiac output measurements—a comparative study. Crit Care Med. 1995;23(5):944–9.4.
- Lazor MA, Pierce ET, Stanley GD, Cass JL, Halpern EF, Bode RH. Evaluation of the accuracy and response time of STAT-mode continuous cardiac output. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1997;11(4):432–6.
- Bootsma IT, Boerma EC, Scheeren TWL, de Lange F. The contemporary pulmonary artery catheter. Part 2: measurements, limitations, and clinical applications. J Clin Monit Comput. 2021;25(2):213.
- Yelderman M. Continuous measurement of cardiac output with the use of stochastic system identification techniques. J Clin Monit. 1990;6(4):322–32.
- Reuter DA, Huang C, Edrich T, Shernan SK, Eltzschig HK. Cardiac output monitoring using indicator-dilution techniques: basics, limits, and perspectives. Anesth Analg. 2010;110(3):799–811.