У пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) практически всегда развивается внутричерепная гипертензия (ВЧТ), для лечения которой применяются такие осмотические препараты, как маннитол и гипертонический солевой раствор (ГСР). Маннитол увеличивает объем плазмы и снижает вязкость крови, что приводит к сужению сосудов головного мозга в областях с сохраненной ауторегуляцией. Кроме того, он обладает осмотическим действием в виде удаления воды из клеток головного мозга там, где гематоэнцефалический барьер неповрежден и вызывает временное повышение осмолярности плазмы со сдвигом внутриклеточной жидкости, что уменьшает внутричерепной объем. Однако маннитол имеет побочные эффекты, включая сюда увеличение темпа диуреза с последующими электролитными нарушениями, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что все вместе может способствовать развитию гиповолемии и острому повреждению почек. Альтернативным осмотическим агентом является ГСР, который имеет определенные преимущества перед маннитолом в контексте более низкой частоты развития острого повреждения почек.
Группа авторов (полную информацию см.ниже) провела «a post hoc» анализ исследования «Эритропоэтин при черепно-мозговой травме» (the Erythropoietin in Traumatic Brain Injury Study или EPO-TBI Study), предположив, что может существовать дифференциальная связь между почечными и клиническими исходами и назначением маннитола и ГСР, а исследование EPO-TBI (ClinicalTrials.gov NCT00987454) сможет предоставить достаточно данных для исследования этой проблемы. Само исследование «the Erythropoietin in Traumatic Brain Injury Study» было рандомизированным контролируемым многоцентровым исследованием, где сравнивался эффект эритропоэтина с плацебо у пациентов интенсивной терапии с умеренной и тяжелой ЧМТ. Авторами была проведена оценка связи между применением осмотической терапии со временем до начала острого повреждения почек (ОПП) в качестве первичного результата и временем до смерти в качестве вторичного результата.
Результаты: категоризация стадии острого повреждения почек была проведена в соответствии с классификацией the Kidney Disease Improving Global Outcome, когда острое повреждение почек определялось в зависимости от изменения уровня креатинина при поступлении. Была проверена связь между ранним (первые 2 дня) применением маннитола и гипертонического солевого раствора и временем до развития острого повреждения почек, до перевода пациента из отделения интенсивной терапии, до смерти на 180 сутки, с помощью регрессионного Cox анализа. ОПП чаще развивалось у пациентов, получавших маннитол (35% против 10%; p <0,001) по сравнению с пациентами, получившими гипертонический раствор (23% против 10%; p <0,001). При анализе конкурирующих рисков, включая факторы, связанные с острым повреждением почек, именно маннитол (отношение рисков, 2,3; 95% ДИ, 1,2–4,3; p = 0,01), но не гипертонический солевой раствор (отношение рисков, 1,6; 95% ДИ, 0,9–2,8; p = 0,08), независимо был связан с временем развития острого повреждения почек. В COX модели, как предиктора времени смерти, и маннитол (отношение рисков 2.1; 95% CI, 1.1–4.1; p = 0.03), и гипертонический солевой раствор (отношение рисков, 1.8; 95% CI, 1.02–3.2; p = 0.04) ассоциировались со временем наступления смерти.
Выводы: в этом «a post hoc» анализе рандомизированного контролируемого исследования раннее применение маннитола, но не гипертонического солевого раствора, было независимо связано с увеличением частоты развития острого повреждения почек. Полученные здесь результаты предполагают необходимость дальнейшей оценки как применения, так и выбора осмотерапии при черепно-мозговой травме.
Подробнее: Critical Care Medicine: April 2021 — Volume 49 — Issue 4 — p e394-e403 doi: 10.1097/CCM.0000000000004853 (Открытый доступ)