На сегодня все существующие клинические руководства по нутритивной поддержке пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) [1, 2] указывают на решающую роль на клинические исходы раннего энтерального и/или парентерального питания. При этом само по себе длительное пребывание пациента в ОИТ является риском развития ятрогенных нарушений питания в результате недостаточной нутритивной поддержки в ОИТ такая ситуация наблюдается повсеместно. Причиной такого положения дел с нутритивной поддержкой в ОИТ является практически полное отсутствие объективных данных, на основании которых можно было бы управлять питанием пациента. Потребности в энергии, и это известно, за все время пребывания пациента в ОИТ могут изменяться в зависимости от течения критического состояния, а измерить эти потребности можно только калориметрией. Получается так, что наше стремление в улучшении культуры проведения нутритивной поддержки в виде все большей ее персонализации наталкивается на барьер в виде точности определения целей нутритивной поддержки.
С сожалением приходится констатировать факт, что сегодня сообщество интенсивной терапии практически не уделяет должного внимания нутритивной поддержке, упуская из виду то, что состояние питания может оказать свое влияние на эффективность других видов интенсивной терапии, направленных на восстановление функции сердечно-сосудистой и респираторной систем, состояния почек. Причина кроется в том, что нет объективных данных, позволяющих проводить целевую нутритивную поддержку, а сама нутритивная поддержка в условиях отсутствия необходимых данных и целей останется на задворках внимания клиницистов, так и не встав вровень с другими видами интенсивной терапии (к примеру введение вазопрессоров, проведение ИВЛ, оценка состояния пациента по шкалам). Действительно, сейчас трудно представить себе ситуацию, когда практический врач ОИТ проводит вазопрессорную поддержку без постоянного мониторинга артериального давления и при этом неважно, каким образом, через артериальную линию или с помощью манжетки, происходит измерение артериального давления.
Расход энергии в покое у пациентов отделений интенсивной терапии при проведении им стандартной нутритивной поддержки на сегодня изучен недостаточно просто потому, что исследований с долговременным изучением этого вопроса явно недостаточно, особенно тех, в которых применялась непрямая калориметрия. Но понимание метаболических требований при проведении нутритивной поддержки и последствий, к которым приводит как недостаточная, так и избыточная нутритивная поддержка, в современных условиях является клинической необходимостью. Проблема недостаточности наших знаний о том, что же такое эффективная нутритивная поддержка у пациентов ОИТ, обострилась с приходом новой коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) тогда, когда время пребывания пациента в ОИТ увеличилось многократно. Такое понимание важно для улучшения клинических и функциональных результатов у пациентов, перенесших критическое состояние, включая сюда и пациентов после COVID-19.
Не вызывает сомнений то, что очевидной стратегией при проведении нутритивной поддержки является объективная терапия, основанная на ясных и понятных целях, направленная на устранение ранее существовавшей или уже ятрогенной недостаточности питания, что, к сожалению, обычно встречается у пациентов ОИТ. Когда мы говорим о ранее существовавшем, еще до поступления в ОИТ, недостаточном питании, то мы имеем в виду то, что по крайней мере один из двух пациентов ОИТ (или 30 — 50%) уже имеет признаки недостаточности питания. В сочетании с острой катаболической реакцией, что сопровождает любое критическое состояние, недостаточность питания приводит к быстрой потере мышечной массы с развитием мышечной слабости и, в итоге, к функциональной инвалидности.
К сожалению, степень выраженности ятрогенных нарушений питания и/или его недостаточности с увеличивается в прямой связи с увеличением времени пребывания пациента в ОИТ. И даже несмотря на все попытки исправить эту ситуацию с питанием пациентов ОИТ, исследования текущей практики показывают неприглядную картину, когда менее 50% пациентов ОИТ получают достаточное питание, отвечающее текущим целям.
Вызывает тревогу тот факт, что самая плохая ситуация с обеспечением питания пациентов, находящихся в критическом состоянии, сложилась в ОИТ госпиталей, расположенных в США. Исследования показывают, что здесь пациенты ОИТ получают только 40- 50% от запланированного питания в течение длительного периода (более 7 — 10 суток). Более того, само начало питания в ОИТ госпиталей США занимает более 60 часов. При этом средняя доставка белка, необходимого для восстановления мышц, залога успешного последующего функционального восстановления и улучшения качества жизни, в течение первых 12 суток после поступления в ОИТ составляет немногим более 0,6 г/кг/сутки, а это всего лишь треть от текущих потребностей, установленных клиническими руководствами для пациентов ОИТ (1,2 — 2,0 г/кг/сутки]. Такой подход к обеспечению питания тем более удивителен в условиях, когда на первый план выходит безопасность пациентов, в большей своей части зависящая от врачебных ошибок.
Только одно может объяснить такое положение дел — отсутствие объективных, поддающихся измерению, целей (к примеру энергия и белок), подходящих для управления питанием, в отличие от других терапевтических вмешательств в ОИТ, где цели терапии ясно обозначены, как это происходит при управлении ИВЛ, инфузионной терапией и др. Необходимо понимать, что недостаточная нутритивная поддержка представляет собой неотложную проблему в обеспечении безопасности пациента ОИТ и эту проблему необходимо решать в самом срочном порядке.
Возможно, новая генерация устройств для непрямой калориметрии сможет оказать значительную поддержку в нашем поиске рациональных и несущих в себе значительную пользу для пациента решений.
Как определить объективные цели нутриционной поддержки?
Определение целей нутритивной поддержки пациентов, находящихся в критическом состоянии в ОИТ, является первоочередной и безотлагательной целью. При этом необходимо учитывать, что энергетические потребности могут различаться как во время пребывания пациента в ОИТ, что связано как с клиническим течением критического заболевания, так и на стадии восстановления после выписки пациента из ОИТ. Но до настоящего момента не имеется общепризнанного метода измерения расхода энергии/потребностей в энергии. Более того, расход энергии у пациента, находящегося в критическом состоянии, зависит от многих факторов, включая сюда само заболевание/травму, вызвавшего критическое состояние, тяжесть заболевания/травмы, начальное состояние питания пациента ОИТ, его возраст и проводимую ему интенсивную терапию. К примеру, пожилой пациент со сниженной тощей массой тела, или с саркопенией, но с увеличенной жировой массой будет иметь сниженный расход энергии, но имеющимися формулами рассчитать точно этот расход энергии практически невозможно, так что истинная потребность такого пациента в энергии останется неопределенной. Подобным образом невозможно установить истинные потребности в энергии у пациента с потерей массы тела и кахексией, вызванной хирургическим вмешательством, злокачественным новообразованием, невротической анорексией, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хронической инфекцией, продолжительным лечением в ОИТ. Сюда же можно отнести пациентов с потерей мышечной массы и ее функции по разным причинам, к примеру, в результате паралича.
С другой стороны, у молодых пациентов и/или у пациентов с острой инфекцией, тяжелой травмой, у пациентов с ожирением, расход энергии может быть увеличен, но и здесь точно установить его имеющимися формулами невозможно. И это доказано множеством исследований, в которых изучались прогностические возможности формул, разработанных для расчета расхода энергии/потребления энергии просто по причине комплексных и динамических изменений метаболизма при критических состояниях. Все это диктует необходимость регулярной оценки, мониторинга, расхода/потребления энергии в целях оптимизации нутритивной поддержки, что в условиях ОИТ можно сделать только с помощью непрямой калориметрии. Постоянная непрямая калориметрия поможет избежать как недостаточного питания пациента, так и его перекармливания, так как оба этих состояния ассоциируются с увеличением летальности в ОИТ. Именно по этой причине последний выпуск международного клинического руководства по питанию пациентов ОИТ рекомендует рутинное применение непрямой калориметрии для оценки расхода энергии/потребностей в энергии для целей оптимизации нутритивной поддержки. Оптимизация нутритивной поддержки пациентов, находящихся в критическом состоянии в ОИТ, приводит к улучшение клинических исходов.
Но не все так гладко. Недавние исследования показали, что имеющиеся на сегодня в продаже устройства для непрямой калориметрии недостаточно точны в своих измерениях, неудобны в использовании, а интерпретация результатов может вызывать трудности (длительная подготовка к измерению, проблемы с калибровкой, обслуживанием, большой размер устройства, что делает его неудобным в условиях ОИТ) , и все это ограничивает их широкое применение в клинической практике.
К примеру, в одном исследовании сравнивали три устройства непрямой калориметрии и получили разные результаты измерения расхода энергии, дыхательного коэффициента и минутного объема дыхания у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Во втором подобном исследовании также сравнили три устройства для непрямой калориметрии, найдя разницу в результатах измерения расхода энергии, что дало авторам прийти к выводу, что эти устройства не должны применяться в клинической практике. Дальнейшее изучение устройств для непрямой калориметрии показало, что точность и надежность полученных с их помощью результатов находятся в прямой зависимости от самого устройства. В частности, при тестировании двенадцати коммерчески возможных на сегодня устройств для непрямой калориметрии из всех переменных точность была только у одной переменной. Возможно, причина всех указанных выше проблем кроется в том, что в большинстве клинических исследований непрямой калориметрии применятся устройство, разработанное около 35 лет назад (Deltatrac Metabolic Monitor, Datex).
Суммируя все вышесказанное, мы приходим к неутешительному выводу о том, что существующие на сегодня методы оценки расхода энергии и потребности в ней не точны и не надежны, что диктует необходимость в разработке точного и надежного калориметра. По нашему мнению, идеальное новое устройство для непрямой калориметрии должно быть удобным и простым в использовании, требовать минимальной калибровки, быть простым в обслуживании и иметь разумную стоимость. Соблюдение всех этих условий позволит проводить рутинные измерения непрямой калориметрии во все время пребывания пациента в ОИТ подобно мониторингу центральной гемодинамики и дыхания, а результаты измерений, проведённых в разных стационарах, станут сопоставимыми, что повысит ценность будущих клинических исследований.
Непрямая калориметрия во время пандемии COVID-19
Первое исследование, the LEEP-COVID, возможностей нового метаболического монитора Q-NRG у пациентов с COVID-19 показало эффективность его применения при длительном пребывании пациентов в ОИТ, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Результаты исследования показали, что на первой неделе нахождения в ОИТ у пациентов, находящихся на ИВЛ, расход/потребление энергии в покое снижался до уровня 15 — 20 ккал/кг (в пересчете на актуальную массу тела при индексе массы тела < 30 или при пересчете на скорректированную массу тела у пациентов с ожирением). После первой недели в ОИТ у пациентов заметно увеличивался метаболизм (гиперметаболизм), при этом показатели расхода энергии покоя показывали заметную вариативность. В отличие от данных небольших исследований, проведенных на других популяциях пациентов ОИТ, у пациентов с COVID-19 гиперметаболизм сохранялся на второй и даже на третьей неделе пребывания в ОИТ, при этом была тенденция к увеличению расхода энергии в покое (средний расход энергии покоя = 150%). Фактически, часть пациентов показывала увеличение метаболизма в покое более чем в два раза, превышая расчетные показатели, вычисленные по формуле Harris-Benedict, что лишний раз подчеркивает, что имеющие уравнения не позволяют точно предсказать энергетические цели, а их применение может привести либо к избыточному, либо к недостаточному питанию пациентов с COVID-19. Еще одним результат исследования the LEEP-COVID стало понимание того, что изменения расхода энергии покоя не показывают существенных связей с органным повреждением и не сильно зависят как от положения тела пациента (к примеру, прон-позиция), так и от применения мышечных релаксантов, что согласуется с предыдущими исследованиями.
Благодаря проведенному исследованию the LEEP-COVID, мы все больше понимаем, что именно персонализированная нутритивная поддержка пациентов ОИТ, основанная на непрямой калориметрии, становится «золотым стандартом», но при условии, что данные непрямой калориметрии являются точными, и такой подход может оказать значительное влияние на клинические исходы не только у пациентов с COVID-19, но и у всей популяции пациентов ОИТ.
Резюме: ключевые доказательства для рутинного применения непрямой калориметрии в ОИТ и клинические рекомендации для протоколов непрямой калориметрии
Нам всем надо согласиться с тем, что пришло время полностью менять наши подходы к нутритивной поддержке пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии. Для этого сейчас есть решение в виде объективного мониторинга расхода энергии в покое с ясными и понятными целями.
Ключевые доказательства необходимости постоянного применения непрямой калориметрии в ОИТ
- Универсальная рекомендация, существующая во всех клинических руководствах по нутритивной поддержке пациентов в ОИТ, призывает к обязательному определению потребностей пациента ОИТ в энергии
- Все формулы для расчета энергии в покое, основанные на массе тела, не обладают необходимой точностью, а их применение увеличивает риски как избыточного, так и недостаточно питания пациентов ОИТ. И то, и другое ассоциируется с неблагоприятными прогнозами.
- Недавнее исследование пациентов ОИТ с COVID-19, исследование the LEEP-COVID, не только показало прогрессирование гиперметаболизма на всем протяжении пребывания пациента в ОИТ и вариативность метаболического ответа при различных формах критического заболевания, но и бесполезность применения текущих формул для расчета потребностей в энергии
- Возможно, внедрение в рутинную практику нового метаболического монитора Q-NRGизменит отношение клиницистов к нутритивной поддержке, поставив ее вровень c такими вмешательствами, как ИВЛ или вазопрессорная терапия, за счет явных и ясных целей
- Структуированный подход к рутинному мониторингу в виде непрямой калориметрии, основанной на явных и ясных целях и, тем самым, основанной на доказательствах, сделает очередной шаг вперед к персонализированной нутритивной поддержке пациентов ОИТ.
Заключение
Постоянный мониторинг потребностей в энергии у пациента, находящегося в критическом состоянии, с помощью непрямой калориметрии на весь срок его пребывания в ОИТ, а также после перевода пациента в общую палату, имеет все возможности стать стандартом оказания медицинской помощи. Повсеместное применение постоянного мониторинга потребностей в энергии окажет важнейшее влияние на улучшение клинических исходов пациентов ОИТ поставит нутриционную поддержку вровень с другими основными терапевтическими вмешательствами, применяемыми в интенсивной терапии, такими как мониторинг гемодинамики и дыхания. Более того, применение объективных данных, полученных при непрямой калориметрии в сочетании с ультразвуковой оценкой состояния мышечной массы приведет к тому, что каждому пациенту ОИТ будет оказываться персонализированная нутритивная поддержка.
Источник: Nutr. Clin. Pract. 2021;1–7. DOI: 10.1002/ncp.10643