Периоперативный менеджмент пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК)

Исследование «The Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Evaluation (PAUSE)»

Ключевые моменты 

Вопрос: безопасен ли стандартизированный подход в периоперационном ведении пациентов с фибрилляцией предсердий, которые получают пероральные антикоагулянты прямого действия и которым требуется проведение планового хирургического вмешательства или процедуры?

Результаты: в этом когортном исследовании 3007 пациентов с фибрилляцией предсердий и принимавших апиксабан, дабигатран или ривароксабан, лечение пероральными антикоагулянтами прямого действия было остановлено и возобновлено до/после планового хирургического вмешательства или процедуры на основании стандартизированных протоколов без применения гепарина на момент остановки терапии ПАОК («гепариновый мостик»). На 30-е сутки послеоперационного периода частота послеоперационных кровотечений составила менее 2%, а частота инсульта составила менее 1%.

Значение: в этом исследовании показано, что у пациентов, получающих лечение пероральными антикоагулянтами прямого действия, применение периоперативных стандартизованных протоколов ассоциируется с низкой частотой осложнений в виде кровотечений или инсультов. 

Реферат 

Важность: пациенты с фибрилляцией предсердий, по поводу чего они принимают пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК), и которым необходимо плановое хирургическое вмешательства или процедура, представляют собой обычную клиническую ситуацию, при которой не определено периоперационное ведение. 

Цель: изучить безопасность стандартизированной периоперационной стратегии ведения пациентов с ПАОК. 

Дизайн, условия и участники: когортное исследование «The Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Evaluation (PAUSE)» проведено в 23 клинических центрах Канады, США и Европы, скриниг и включение пациентов проходило в период с августа 2014 года по июль 2018 года. У всех участников (3007) была фибрилляция предсердий (ФП); все они были старше 18 лет; все они длительное время принимали apixaban, dabigatran etexilate или rivaroxaban; все им было назначено плановое проведение хирургического вмешательства или процедуры и все они могли придерживаться протокола прерывания терапии ПОАК. 

Вмешательства: простая стандартизованная периоперативная стратегия прерывания и восстановления терапии ПОАК, основанная на фармакокинетических свойствах ПОАК, связанных с рисками кровотечения и с уровнем креатинина. Прием ПОАК был прекращен за 1 день до процедур с низким риском кровотечения и за 2 дня до процедур с высоким риском кровотечения. Прием ПОАК был возобновлен через один день после процедур с низким риском кровотечения, и через два — три дня после процедур с высоким риском кровотечения. Последующее наблюдение за пациентами осуществлялось с течение 30 суток послеоперационного периода. 

Основные результаты и измерения: массивное кровотечение и артериальный тромбоэмболизм (ишемический инсульт, системный эмболиям и преходящая ишемическая атака) и пропорция пациентов с не определяемым или минимально остаточным уровнем антикоагулянта (< 50 нг/мл) на время выполнения процедуры. 

Результаты: всего 3007 пациентов с ФП (средний возраст [SD] 72,5 [9,39] лет; 1988 мужчин [66.1%]). Из них 1257 (41.8%) составили когорту apixaban, 668 (22.2%) — когорту dabigatran и 1082 (36%) — когорту rivaroxaban. У 1007 пациентов (33.5%) процедуры относились к высокому риску кровотечения. Частота послеоперационных кровотечений на 30 сутки составила 1,35% (95% CI, 0%-2.00%) в когорте apixaban, 0.90% (95% CI, 0%-1.73%) в когорте dabigatran и 1.85% (95% CI, 0%-2.65%) в когорте rivaroxaban. Частота артериального тромбоэмболизма составила 0.16% (95% CI, 0%-0.48%) в когорте apixaban, 0.60% (95% CI, 0%-1.33%) в когорте dabigatran и 0.37% (95% CI, 0%-0.82%) в когорте rivaroxaban. 

Выводы и актуальность: в данном исследовании пациенты с ФП, получающие терапия ПОАК и которым эта терапия прерывалась на момент выполнения планового хирургического вмешательства или процедуры, периоперационная стратегия без гепаринового мостика и без тестов на функцию коагуляции ассоциировалась с низким риском развития тяжелого кровотечения и артериального тромбоэмболизма. 

Подробнее «Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant» JAMA Intern Med. 2019;179(11):1469-1478. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2431