Введение. Продолженная почечно-заместительная терапия (ППЗТ) или, английский вариант «сontinuous renal replacement therapy» (CRRT), обеспечивает постепенное, последовательное удаление водорастворимых веществ, контроль за балансом жидкости и стабильность гемодинамики. ППЗТ не увеличивает выживаемость по сравнению с интермитирующей (прерывистой) почечно-заместительной терапией (ИПЗТ) или, английский вариант «intermittent renal replacement therapy» (IRRT), но оказывает свое влияние на восстановление функции почек [1, 2]. В этой статье мы описываем, как мы проводим ППЗТ (Рис. 1).
Когда начинать ППЗТ. Ранее начало проведения ППЗТ скорее всего не улучшит результаты, а само определение «раннее» в исследованиях очень сильно варьирует [3 — 5]. Мы же нацелены на предупреждение или незамедлительное лечение угрожающих жизни нарушений водно-электролитного состояния и/или кислотно-щелочного баланса, а также мы стремимся удовлетворить метаболические и водные потребности, которые остаточная функция почек удовлетворить уже не в силах.
Выбор катетера. Катетер должен иметь необходимые размеры (13 Fr или 13.5 Fr), что позволит установить необходимую скорость крови в контуре без развития высокого отрицательного давления. Место установки катетера зависит от клинической ситуации. Наиболее хорошие условия для функционирования катетера обеспечиваются его расположением в правой внутренней яремной вене, затем идут бедренные вены, а в конце списка — левая внутрення яремная вена [6]. Мы избегаем установки каких либо других линий в вену, в которой расположен катетер для ППЗТ, а также мы избегаем подключичных вен в связи с большим риском их тромбоза и стеноза. Целевая позиция мягкого кончика катетера — правое предсердие или проксимальная внутрення полая вена, так как это помогает сохранить долговременное функционирование контура [7]. Предпочтительнее трех-ходовые катетеры (13 Fr), которые облегчают введение кальция при проведении цитратной антикоагуляции. Пробы крови для измерения уровня ионизированного кальция необходимо брать из артериальной линии. Избегайте бедренных сосудов для размещения катетеров у пациентов с ожирением для снижения рисков развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока [8].
Антикоагуляция. Риски тромбообразования и кровотечения должны быть тщательно взвешены. Возможны как региональная (цитрат-кальций или гепарин-протамин), так и системная (не-фракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины) антикоагуляция. Региональная цитратная антикоагуляция снижает риски тромбирования контура, повреждения фильтра, кровотечения и гепарин-индуцированной тромбоцитопении [9]. Согласно этому, мы предпочитаем цитратную антикоагуляцию. Мы избегаем применения цитрата у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью или при уровне сывороточного лактата более 4 ммоль/л, когда высоки риски непереносимости цитрата. При острой печеночной недостаточности мы, как правило, применяем ППЗТ без антикоагуляции.
Методы проведения ППЗТ. Три ключевых метода проведения ППЗТ — продолженная вено-венозная гемофильтратция (англ. сontinuous venovenous haemofiltration или CVVH); продолженный вено-венозный гемодиализ (англ. continuous venovenous haemodialysis или CVVHD) и продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (англ. continuous venovenous haemodiafiltration или CVVHDF) [10]. Как правило, выбор метода ППЗТ основывается на локальном опыте. Мы предпочитаем проводить продолженную вено-венозную гемодиафильтрацию из-за того, что это наиболее изученный метод, а диффузия обеспечивает более длительный срок службы контура [11, 12].
Режимы дозирования ППЗТ. Режим дозирования ППЗТ по существу количественно определяется скоростью эффлюента, а в контексте выживаемости доза эффлюента > 20 до 25 мл/кг/час никаких преимуществ не несет [12]. Мы начинаем с дозы эффлюента 25 мл/кг/час, что позволяет достигнуть конечной дозы не менее 20 мл/кг/час. У пациентов в тяжелыми нарушениями метаболизма может принести пользу увеличение дозы ППЗТ [13]. Пациентам с гипераммониемией (> 100 ммоль/л) мы устанавливаем скорость эффлюента равной 50 мл/кг/час, а целевой уровень аммониемии < 100 ммоль/л. Точно такую же дозировку мы устанавливаем и для пациентов с тяжелой гиперкалиемией.
Скорость потока крови. Скорость потока крови зависит от выбранного режима. Для CVVHD скорость потока крови должна не менее, чем в два раза превышать скорость диализата для достижения максимального градиента концентрации плазма/диализат. Для CVVH скорость кровотока необходимо титровать для предотвращения фракции фильтрации (удаление воды плазмы к скорости потока плазмы) > 25%. Введение замещающей жидкости перед фильтром (англ. pre-filter replacement fluid administration) требует корректировки такого расчета. Мы достигаем целевой скорости потока крови пошагово, начиная с 25 мл/мин, и медленно поднимаем (каждые 10-15 мин). Как правило, скорость потока крови, равная 150 — 250 мл/мин, не влияет на гемодинамику. В случае цитратной CVVHDF мы предпочитаем более низкую скорость кровотока, 120 мл/мин, из-за того, что более высокие скорости требуют более высокие дозы цитрата, что увеличивает риск развития токсических эффектов. Мы не увеличиваем скорость кровотока в зависимости от того, куда, пре- или постфильтр, вводится замещающая жидкость, даже несмотря на отличия в эффективности очищения.
Растворы для ППЗТ. Буферные растворы бикарбоната предпочтительнее буферных растворов лактата в контексте предупреждения ятрогенной гиперлактатемии. Доступны растворы, содержащие фосфат, но несмотря на их эффективность в предупреждении развития гипофосфатемии, их применение увеличивает риск гипокальциемии и метаболического ацидоза [14]. Для пациентов, получающих региональную цитратную антикоагуляцию, мы используем пред-кровяной насос для введения цитрата, а также диализат без кальция и постдилюционные замещающие растворы для сохранения антикоагуляционного эффекта цитрата. Большую часть замещающих растворов мы вводим перед фильтром для того, чтобы в контур был было доставлено точное количество цитрата. При цитратной коагуляции мы используем бикарбонатые замещающие растворы с содержанием калия от 0 до 4 ммоль/л, выбор которых зависит от уровня калия в плазме крови.
Удаление жидкости из пациента. Разница между ультрафильтрацией и замещением/диализатом определяет удаление жидкости. О скорости удаления жидкости можно судить по скорости удаления «чистого» ультрафильтрата (англ. net ultrafiltration или NUF). Высокая скорость NUF при ППЗТ может принести вред [12]. По причине того, что перегрузка жидкостью нежелательна, мы регулярно оцениваем жидкостной статус и результаты такой оценки позволяют нам корректировать скорость ультрафильтрата. Мы избегаем очень высокой, более 2 мл/кг/час, скорости ультрафильтрата за исключением случаев жизне-угрожающей перегрузки жидкостью.
Мониторинг при ППЗТ. Мы следим за уровнем электролитов каждые 6 — 8 часов. В случае проведения цитратной антикоагуляции мы измеряем уровень ионизированного кальция, общий кальций и бикарбонаты плазмы каждые 4 — 6 часов. Мы следуем рекомендациям Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) и проводим аудит ППЗТ на безопасность, следя за состоянием контура и длительностью его использования, за клиренсом водорастворимых веществ низкой молекулярной массы, за режимами дозирования, дисфункцией катетера, инфекциями катетера и летальностью [15].
Когда прекращать. Решение о прекращении ППЗТ основывается на клиническом состоянии. Вместе с тем, высокий темп диуреза, высокий клиренс креатинина и снижение уровня креатинина в плазме могут сказать об успешности ППЗТ и возможности ее прекращения [5]. Прекращение ППЗТ может быть одобрено при спонтанном темпе диуреза > 500 мл/сутки и клиренсе креатинина 15 мл/мин. Мы откладываем воздействие IRRT как минимум на 24 часа после прекращения приема вазопрессоров.
Выводы. Мы предпочитаем CVVHDF с регионарной цитратной антикоагуляцией через трех-ходовой катетер, вводимый в правую внутреннюю яремную вену или в правую бедренную вену. Время начала и прекращения ППЗТ основывается на клинической оценке. Мы предписываем скорость кровотока 120 мл/мин и скорость эффлюента 25 мл/кг/час с цитратной антикоагуляцией. Мы избегаем агрессивной NUF, если на то нет клинических показаний. Мы регулируем скорость потока эффлюента, исходя из конкретного состояния пациентов, добиваясь желаемого клиренса аммиака. Мы следим за безопасностью и качеством ППЗТ и выступаем за использование протоколов. Несмотря на то, что ППЗТ в нашем отделении назначают специалисты по интенсивной терапии, мы признаем необходимость мультидисциплинарного подхода. See and Bellomo Crit Care (2021) 25:1 https://doi.org/10.1186/s13054-020-03448-7
References
1. Rabindranath KS, Adams J, MacLeod AM, Muirhead N. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007;3:CD003773.
2. Bell M, Granath F, Schön S, Ekbom A, Martling C-R. Continuous renal replacement therapy is associated with less chronic renal failure than intermittent haemodialysis after acute renal failure. Intensive Care Med. 2007;33:773–80.
3. Bagshaw SM, Wald R, Adhikari NKJ, Bellomo R, da Costa BR, Dreyfuss D, et al. Timing of initiation of renal-replacement therapy in acute kidney injury. N Engl J Med. 2020;383:240–51.
4. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016;375:122–33.
5. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, et al. Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315:2190–9.
6. Parienti J-J, Mégarbane B, Fischer M-O, Lautrette A, Gazui N, Marin N, et al. Catheter dysfunction and dialysis performance according to vascular access among 736 critically ill adults requiring renal replacement therapy: a randomized controlled study. Crit Care Med. 2010;38:1118–25.
7. Morgan D, Ho K, Murray C, Davies H, Louw J. A randomized trial of catheters of different lengths to achieve right atrium versus superior vena cava placement for continuous renal replacement therapy. Am J Kidney Dis. 2012;60:272–9.
8. Parienti J-J, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy. JAMA. 2008;299:2413.
9. Bai M, Zhou M, He L, Ma F, Li Y, Yu Y, et al. Citrate versus heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy: an updated meta-analysis of RCTs. Intensive Care Med. 2015;41:2098–110.
10. Friedrich JO, Wald R, Bagshaw SM, Burns KEA, Adhikari NKJ. Hemofiltration compared to hemodialysis for acute kidney injury: systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2012;16:R146.
11. Califano AM, Bitker L, Baldwin I, Fealy N, Bellomo R. Circuit survival during continuous venovenous hemodialysis versus continuous venovenous hemofiltration. Blood Purif. 2020;49:281–8.
12. Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361:1627–38.
13. Warrillow S, Fisher C, Bellomo R. Correction and control of hyperammonemia in acute liver failure. Crit Care Med. 2020;48:218–24.
14. Chua H-R, Baldwin I, Ho L, Collins A, Allsep H, Bellomo R. Biochemical effects of phosphate-containing replacement fluid for continuous venovenous hemofiltration. Blood Purif. 2012;34:306–12.
15. Rewa OG, Tolwani A, Mottes T, Juncos LA, Ronco C, Kashani K, et al. Quality of care and safety measures of acute renal replacement therapy: workgroup statements from the 22nd acute disease quality initiative (ADQI) consensus conference. J Crit Care. 2019;54:52–7.