Первоочередной целью инфузионной терапии (внутривенное введение жидкости) является увеличение сердечного выброса, что приводит к увеличению доставки кислорода согласно закону Франка-Старлинга, который связывает ударный объем (или сердечный выброс) с объемом наполнения сердца (Рис.1). В тоже время, при отсутствии конкурентной потери жидкости (например при кровотечении), внутривенное введение жидкости может привести к увеличению гидростатического давления с последующим формированием отека. Следовательно, инфузионная терапия может быть связана как потенциальной пользой (увеличение сердечного выброса), так и с риском вреда (увеличение гидростатического давления). Различным пациентам, и тем же пациентам, но в разное время течения их заболевания, могут потребоваться отличающиеся друг от друга подходы в зависимости от состояния доставки кислорода или в зависимости от той точки кривой Франка-Старлинга, где каждый конкретный пациент находится.
Техника «Нагрузка жидкостью» (англ. A fluid challenge) является безопасным инструментом оценки инфузионной терапии тогда, когда мы считаем, что она может принести пользу пациенту, но не до конца уверенны, что пациент хорошо ее перенесет. Впервые нагрузку жидкостью описали Weil and Henning [1], а ее принцип (или правило) заключается в введении внутривенного болюса жидкости под тщательным контролем состояния пациента и ответной реакции гемодинамики. Именно при таком подходе возможно оценить баланс между пользой — увеличение доставки кислорода в ткани, и риском — усиление образования отека [2]. Если нет клинического улучшения (например отсутствует увеличение сердечного выброса), внутривенное введение жидкости необходимо немедленно прекратить. Если есть умеренное увеличение сердечного выброса, то следует оценить и степень увеличения давления наполнения сердца (например с помощью измерения центрального венозного давления [ЦВД]). Если давление наполнения сердца остается низким, то риск развития отека ограничен, а это значит, что необходимости в строгом протоколе инфузии нет. При других состояниях, при которых нарушается функция легких (к примеру, острый респираторный дистресс-синдром [ОРДС]) или кардиогенный шок), строгий протокол нагрузки жидкостью должен быть обязательным.
Очень важно, что любое значение ЦВД не может с точностью предсказать, ответит пациент на введение жидкости или нет, и это правдиво по отношению и к другим параметрам, включая сюда сердечный выброс, время ре-заполнения капилляров, сатурацию центральной венозной крови (ScvO2), темп диуреза и уровень сывороточного лактата. Тем не менее, в случае, когда уровень ЦВД низкий, имеются большие шансы на то, что сердечный выброс увеличится при проведении нагрузки жидкостью. Это было показано в небольшом исследовании, в котором более 80% пациентов с ЦВД ≤ 5 ммHg ответили на введение жидкости, но, возможно, более важно то, что около 40 — 50% пациентов с высоким ЦВД также ответили на введение жидкости [3].
Очень важно проводить нагрузку жидкостью правильно для того, чтобы и положительные и отрицательные прогностические значения максимально себя проявили. И здесь имеются два основных компонента — объем вводимой жидкости и время ее введения. Слишком низкий объем может не привести к существенным изменениям гемодинамики, а слишком большой объем жидкости может вызвать положительный ответ у любого человека. Fujimoto et al. [4] показали, что у здоровых волонтеров болюс жидкости объемом около 1 литра солевого раствора, введенный в течение 5 — 10 минут, привел к увеличению сердечного индекса с 3,2 до 4,0 л/мин/м2. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, оптимальный объем жидкости скорее всего равен 4 мл/кг [5].
Не менее, а может быть даже и более, важна длительность введения жидкости: очень много чего может случится во время нагрузки жидкостью, что окажет свое влияние на результат, к примеру изменение положения тела или введение какого-либо препарата, и, таким образом, введение жидкости в течение 20 — 30 минут теряет всякий смысл, поэтому рекомендуется более короткий, 5 — 10 минут, период, при котором влияние других факторов может быть сведено к минимуму [2, 6]. Небольшой объем нагрузки жидкостью (англ.A mini-fluid challenge), при котором вводится 100 мл жидкости в течение 1 минуты, может быть рекомендован в операционной, где состояние пациента может изменяться очень быстро [7]. Выбор метода мониторинга сердечного выброса не имеет значения в случае, если метод надежен. Максимальное изменение сердечного выброса следует оценивать через 1 минуту после окончания инфузии [8]. Наименее инвазивный метод, который можно использовать, измерение интеграла скорости по времени с использованием допплеровской техники с последующим усреднением данных трех измерений, полученных одним и тем же оператором [9].
В первоначальном описании предлагались строгие правила для прекращения проведения нагрузки жидкостью [1], но мы считаем, что решение о продолжении или прекращении нагрузки жидкостью должно быть строго индивидуализированным, с четко определенными целями и ограничениями для каждого пациента, понимание которых обеспечит наилучший баланс между пользой и возможным вредом (Рис.1). Для положительной нагрузки жидкостью необходимо достаточное увеличение сердечного выброса, при этом необходимо учитывать то, что минимумом, с учетом наших текущих методов измерения, должно быть 10%. В настоящее время нам следует очень осторожно мониторировать давление наполнения сердца (обычно для этого применяется ЦВД) для того, что бы быть уверенным, что это давление не возрастает с опасной скоростью. Во всех случаях, когда сердечный выброс не увеличивается, а одновременно с этим давление наполнения сердца растет, нагрузку жидкостью следует незамедлительно прекратить.
Для оценки текущих потребностей в жидкости нагрузку жидкостью можно повторить. Но возникает вопрос, а как часто это можно делать? Слишком часто, но такой подход несет в себе риски, ассоциированные с большим количеством жидкости, а слишком редко может привести к тому, что пациент не получит необходимое количество жидкости. Во французском многоцентровом исследовании Roger et al. [10] наблюдали, что положительные эффекты от нагрузки жидкостью были ограниченными по времени у 40% пациентов. Так или иначе, но именно только клиницист может тщательно оценить необходимость в повторной нагрузке жидкостью. Важно понимать, что любая нагрузка жидкостью есть ни что иное, как физиологический эксперимент и эффекты такого эксперимента необходимо тщательно оценивать. К великому сожалению во многих случаях дальнейшее введение жидкости продолжается независимо от ответа и это никак не лучшая практика.
В заключение необходимо запомнить одно, что применение нагрузки жидкостью приведет к тому, что в общем и целом будет вводится не больше, а меньше жидкости из-за того, что введение жидкости при отсутствии клинической пользы будет незамедлительно прекращаться. Нагрузка жидкостью должна быть полностью адаптирована к конкретному пациенту, а каждый компонент ее может быть определен заранее согласно мнемонике TROL/ТСЦО: Type of fluid (Тип раствора, как правило кристаллоид), Rate of infusion (Скорость инфузии: обычно 200 мл за 10 мин), Цель (как правило, увеличение сердечного выброса не менее чем на 10%) и Ограничение (чрезмерное повышение ЦВД). Vincent et al. Crit Care (2020) 24:703 https://doi.org/10.1186/s13054-020-03443-y
References
1. Weil MH, Henning RJ. New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. In: 13th annual Becton, Dickinson and Company Oscar Schwidetsky Memorial Lecture. Anesth Analg. 1979;58:124–32.
2. Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med. 2006;34:1333–7.
3. Heenen S, De Backer D, Vincent JL. How can the response to volume expansion in patients with spontaneous respiratory movements be predicted? Crit Care. 2006;10:R102.
4. Fujimoto N, Borlaug BA, Lewis GD, Hastings JL, Shafer KM, Bhella PS, et al. Hemodynamic responses to rapid saline loading: the impact of age, sex, and heart failure. Circulation. 2013;127:55–62.
5. Aya HD, Rhodes A, Chis SI, Fletcher N, Grounds RM, Cecconi M. Hemodynamic effect of different doses of fluids for a fluid challenge: a quasirandomized controlled study. Crit Care Med. 2017;45:e161–8.
6. Toscani L, Aya HD, Antonakaki D, Bastoni D, Watson X, Arulkumaran N, et al. What is the impact of the fluid challenge technique on diagnosis of fluid responsiveness? A systematic review and meta‑analysis. Crit Care. 2017;21:207.
7. Biais M, De CH, Lanchon R, Pereira B, Bardonneau G, Griton M, et al. Minifluid challenge of 100 ml of crystalloid predicts fluid responsiveness in the operating room. Anesthesiology. 2017;127:450–6.
8. Aya HD, Ster IC, Fletcher N, Grounds RM, Rhodes A, Cecconi M. Pharmacodynamic analysis of a fluid challenge. Crit Care Med. 2016;44:880–91.
9. Jozwiak M, Mercado P, Teboul JL, Benmalek A, Gimenez J, Depret F, et al. What is the lowest change in cardiac output that transthoracic echocardiography can detect? Crit Care. 2019;23:116.
10. Roger C, Zieleskiewicz L, Demattei C, Lakhal K, Piton G, Louart B, et al. Time course of fluid responsiveness in sepsis: the fluid challenge revisiting (FCREV) study. Crit Care. 2019;23:179.