Реабилитация это комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию функционирования и снижение неспособности людей с нарушениями здоровья взаимодействовать с окружающей средой [1]. Несмотря на то, что реабилитация является фундаментальным элементом здравоохранения, ее зачастую игнорируют [2], считая не самым необходимым в нее вкладываться, отдавая предпочтение лекарственным препаратам, медицинскому оборудованию и хирургическим методам лечения. Однако пора системам здравоохранения должным образом ценить и финансировать реабилитационные мероприятия и программы, отдавая им приоритет, как основной услуге. Решение проблемы неудовлетворенной потребности в реабилитации является глобальным приоритетом [1].
В журнале The Lancet авторы Alarcos Cieza and colleagues [3] подсчитали общее количество людей, которым реабилитация принесет пользу. Для расчета распространенности инвалидности, которая поддавалась бы реабилитации, и количества дней жизни с ней (англ. years of life lived with disability или YLDs), авторами были выбраны 25 критериев, а в основе работы использовалась данные исследования GBD (the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study), опубликованного в 2019 году. Результаты были потрясающими воображение: 2,41 миллионов человек по всему миру имели грушения здоровья, при которых реабилитация принесла бы им ощутимую пользу, а количество людей с инвалидностью снизилось бы на 310 миллионов. Таки цифры можно сопоставить с тем, что каждый третий человек в мире в какой то момент получил пользу от реабилитации во ходе болезни или травмы/повреждения [3]. Как и при любом прогнозном моделировании, эти числа подвержены некоторой неопределенности и основаны на нескольких ключевых предположениях: выбор из 25 критериев, сам способ количественной оценки влияния сопутствующей патологии и надежность ранее рассчитанных весов для инвалидности/недееспособности людей с нарушениями здоровья взаимодействовать с окружающей средой.
Как бы то ни было, авторов следует поздравить. Они предоставили долгожданную исходную информацию о предполагаемых реабилитационных потребностях по заболеваниям, возрасту и региону, которую теперь можно использовать для лоббирования поставщиков услуг, политиков и правительств с целью установления приоритетов для удовлетворения потребностей в реабилитации и необходимых для этого действий. Учитывая, что такая пропаганда часто осуществляется на уровне страны, представление более детализированных данных имеет важное значение и, как ожидается, вскоре станет доступным в the WHO Rehabilitation Needs Estimator (Оценка потребностей реабилитации ВОЗ).
Большим сюрпризом было то, что авторы сообщили о более высоких потребностях в реабилитации, нормированных по возрасту, с точки зрения распространенности (34%) и YLD (0,40 YLD на человека) в европейских странах и в странах с высоким уровнем доходов (по данным Всемирного банка), чем в странах с низким и средним уровнем доходов, таких как Африка. и Юго-Восточная Азия. Однако различия между географическими регионами казались относительно небольшими в контексте общих оценок глобальной распространенности, составляющих 36% и 0,037 YLD на человека. Между мужчинами и женщинами, в глобальном масштабе, распространенность и YLD были в целом одинаковыми, а самыми высокими распространенность и YLD были у людей в возрасте 50–70 лет.
Итак, как мы реально можем улучшить глобальное обеспечение и доступ к реабилитации? Пример кардиологической реабилитации, даже несмотря на то, это не входит в пятерку основных реабилитационных заболеваний, выявленных в исследовании, полезен не только для ответа на заданный в начале вопрос, а также и для понимания трех ключевых направлений в будущем: (1) важность предоставления реабилитации для лиц с низким и средним доходом, (2) необходимость развития реабилитации на дому, и (3) проблемы реабилитации во время пандемии COVID-19.
Обзоры Cochrane показали, что реабилитация в кардиологии эффективна, улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, и снижает риск госпитализации людей с острым коронарным синдромом или диагнозом сердечной недостаточности [4, 5]. Реабилитация в кардиологии также является рентабельной [6], а в международных клинических руководствах кардио-реабилитация оценивается как рекомендация уровня A класса I [7]. Несмотря на эти доказательства и убедительную рекомендацию, глобальное исследование, проведенное в 2019 году, показало, что доступность кардиологической реабилитации была обратно пропорциональна уровню сердечно-сосудистых заболеваний, при этом в странах с низкими доходами наблюдается самый высокий уровень заболеваемости, но при этом практически не существует услуг по кардиологической реабилитации [8]. Больше сосредоточенность внимания на доступных, устойчивых и масштабируемых моделях, которые могут повысить эффективность реабилитации в условиях низкого дохода, вероятно, приведет к значительному улучшению здоровья и сокращению YLD.
Необходимо отметить, что и в странах с высоким уровнем доходов доступ к кардиологической реабилитации остается неоптимальным. Например, в Великобритании в 2019 году прошли реабилитацию менее одного из 20 пациентов с диагнозом сердечная недостаточность [9]. Пациентам может быть трудно добраться до больницы, где традиционно проводится кардиологическая реабилитация, из-за их болезни и связанных с этим неудобств, особенно если они живут в сельской местности или по-прежнему активно работают. Поэтому мы поддерживаем призыв Cieza and colleagues [3] срочно рассмотреть вопрос о предоставлении услуг по реабилитации по месту жительства и о том, что это положение должно включать в себя домашние и цифровые модели оказания помощи. Прямые рандомизированные исследования показали, что кардиологическая реабилитация на дому при содействии медицинского персонала может принести пациентам те же клинические преимущества, сохраняя при этом рентабельность, что и программы на базе стационаров [10].
В заключение. Cieza and colleagues [3] своевременно предоставли эмпирические данные о необходимости улучшения глобального доступа к реабилитации, которой так часто пренебрегают. Это первое, насколько нам известно, исследование, дающее глобальную оценку потребности в реабилитационных услугах и показывающее, что каждый третий человек может получить пользу от реабилитации хотя бы один раз в течение своей болезни или травмы. Для достижения необходимого поэтапного изменения в предоставлении реабилитации и ее доступности, системам здравоохранения необходимо обратиться к моделям оказания помощи, основанным на фактических данных, включая сюда модели оказания помощи на уровне общины, на дому и на базе цифровых технологий. Особенно это касается стран с низким и средним уровнем доходов, где не реализованная потребность, вероятно, наибольшая. The Lancet. December 1, 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)32533-2
1. WHO. Rehabilitation 2030 a call for action. 2017.https://www.who.int/ disabilities/care/Rehab2030MeetingReport2.pdf?ua=1 (accessed Nov 10, 2020).
2. Radford K, Crompton A, Stainer K. Commissioning vocational rehabilitation after stroke: can the Cinderella services get to the ball? A qualitative study. J Health Serv Res Policy 2013; 18 (suppl): 30–38.
3. Cieza A, Causey K, Kamenov K, Hanson SW, Chatterji S, Vos T. Global estimates of the need for rehabilitation based on the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2020; published online Dec 1. https://doi.org/ 10.1016/S0140-6736(20)32340-0.
4. Anderson L, Thompson DR, Oldridge N, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2016: CD001800.
5. Long L, Mordi IR, Bridges C, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1: CD003331.
6. Oldridge N, Taylor RS. Cost-effectiveness of exercise therapy in patients with coronary heart disease, chronic heart failure and associated risk factors: a systematic review of economic evaluations of randomized clinical trials. Eur J Prev Cardiol 2020; 27: 1045–55.
7. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2020; published online Aug 29. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehaa605.
8. Pesah E, Turk-Adawi K, Supervia M, et al. Cardiac rehabilitation delivery in low/middle-income countries. Heart 2019; 105: 1806–12.
9. British Heart Foundation. National Audit of Cardiac Rehabilitation (NACR) quality and outcomes report 2019. https://www.bhf.org.uk/ informationsupport/publications/statistics/national-audit-of-cardiacrehabilitation-quality-and-outcomes-report-2019 (accessed Nov 10, 2020).
10. Buckingham SA, Taylor RS, Jolly K, et al. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation: abridged Cochrane systematic review and meta-analysis. Open Heart 2016; 3: e000463.