Прон-позиция при ОРДС: почему, когда, как и для кого
Основное послание: Прон-позиция заняла свое прочное место в менеджменте ОРДС. В условиях продолжающейся пандемии COVID-19 прон-позиция широко применяется даже у не-интубированных пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании. В этом обзоре обобщены все физиологические эффекты прон-позиции, необходимые настройки аппарата искусственной вентиляции легких, положительные эффекты на клинические исходы и будущие направления исследований.
Реферат У пациентов с ОРДС переход от положения тела «лежа на спине» к положению тела «лежа на животе» генерирует более равномерное распределение соотношения газ/ткань и более однородное распределение напряжения и растяжения легких. В результате гравитационных эффектов прон-позиция снижает градиент плеврального давления между зависимыми и независимыми областями легкого. Перевод пациента в прон-позицию, в общем и целом, сопровождается улучшением артериальной оксигенации, что обеспечивается улучшением соотношения вентиляция/перфузия. Улучшение оксигенации и снижение летальности и есть те самые основные причины для применения прон-позиции у пациентов с ОРДС. Абсолютным противопоказанием к применению прон-позиции является нестабильный перелом позвоночника. Перевод пациента из положения на спине в положение лежа на животе требует усилий 4 — 5 сотрудников ОИТ. Наиболее частыми осложнениями являются пролежни и отеки лица. Если ранее прон-позиция применялась исключительно у интубированных пациентов с ОРДС, то в настоящее время ее применение распространяется на пациентов, пораженных COVID-19, течение которого осложнилось развитием ОРДС. Однако эффекты от такого вмешательства на клинические исходы еще предстоит выяснить. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06306-w (открытый доступ)
Обезболивание и седация у пациентов с ОРДС
Take-home messages Обезболивание и седация у пациентов с ОРДС остается очень трудной задачей. Следует учитывать текущие клинические рекомендации и следовать им. Более того, следует следовать алгоритму «ABCDEF‑R», при котором приоритет отдается менеджменту механической вентиляции легких в противовес избыточному применению лекарственной терапии и, в первую очередь это касается применения опиоидов, седативных препаратов, блокаторов нейромышечной проводимости, которые могут оказать неблагоприятное влияние на длительность искусственной вентиляции и, следовательно, на неблагоприятные клинические исходы у данной популяции пациентов.
Реферат Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) относится к одному из самых требовательных состояний в отделении интенсивной терапии. Менеджмент обезболивания и седации при ОРДС остается одной из самых трудных задач. Был создана рабочая группа, в задачу которой входил выпуск статьи о современном состоянии дел в этой области в целях поддержки практикующих врачей в виде выбора оптимального менеджмента обезболивания/седации взрослых пациентов с ОРДС, находящихся на механической вентиляции легких, включая сюда и пациентов с COVID‑19. Текущие клинические руководства поддерживают приоритет обезболивания и минимизацию седации, постоянное бодрствование, профилактику развития делирия и раннюю реабилитацию, раннее отлучение от вентилятора и ранний перевод и ОИТ. В тоже время, подобные стратегии не могут быть применены у пациентов с ОРДС, которым требуется глубокая седация и/или применение мышечных релаксантов. Некоторая часть пациентов с тяжелым ОРДС может быть недостаточно представлена в исследованиях обезболивания/седации, а это означает, что рекомендуемые в настоящее время стратегии для них могут оказаться неприменимыми. Легкая седация, симптомы, связанные с дистрессом (боль, дискомфорт, тревожность, нарушения дыхания), либо асинхрония пациента с вентилятором, в обязательном порядке должны систематически оцениваться с помощью межпрофессионального сотрудничества, а приоритетом должны обладать обезболивание и минимальная седация (англ.anxiolysis). Прежде, чем вводить лекарственные препараты, следует рассмотреть адаптацию пациента к установкам вентилятора (например применение режима по давлению, режима, поддерживающего спонтанное дыхание, использование чувствительного потокового триггера). Управление настройками вентилятора имеет важнейшее значение в контексте избежания ненужного применения глубокой седации/нейромышечного блока. Таким образом, применение алгоритма “ABCDEF‑R”, где R есть контроль за дыхательными движениями (англ.R = Respiratory‑drive‑control) может принести пользу пациенту с ОРДС. Необходимы дальнейшие исследования, особенно касающихся применения лекарственных препаратов с коротким действием (ремифентанил, газовые анестетики) и мониторинга электрофизиологических параметров обезболивания/седации (электроэнцефалограмма, вариабельность частоты сердечных сокращений, видеопульмометрия). Данный обзор особенно актуален в условиях пандемии COVID‑19, учитывая нехватку лекарственных средств и ограниченную вместимость отделений интенсивной терапии. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06307-9 (открытый доступ)
Легочные инфекции, осложняющие течение ОРДС
Реферат Легочные инфекции чрезвычайно осложняют течение ОРДС. Наряду с традиционными факторами риска, дисрегуляция иммунного ответа легких и микробиота могут играть свою роль в развитии инфекционных осложнений у пациентов с ОРДС. Прон-позиция не является фактором риска развития инфекции легких. Несмотря на то, что в развитии вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) у пациентов с ОРДС большую роль играют бактерии, впрочем как и у пациентов без ОРДС, такие атипичные патогены, как Aspergillus, вирус простого герпеса и цитомегаловирус, могут нести ответственность за инфекции у пациентов с ОРДС. Роль современных инструментов диагностики, таких как молекулярные методы, метагеномная последовательность и им подобные, все еще изучается. Самой большой проблемой антимикробной терапии остается диффузия антибиотиков в легкие. Несмотря на то, что целевая доставка антибиотиков путем применения небулайзеров представляет интерес, место этого метода в лечении пациентов с ОРДС еще изучается. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации у наиболее тяжелых пациентов ассоциируется с высоким риском развития инфекции. Более того, это метод поднял следующие задачи, требующие своего решения, а именно диагностику инфекции и изменения фармакокинетики/фармакодинамики. Предупреждение легочных инфекционных осложнений есть ключевая задача лечения, однако инструментов, позволяющих определить пациентов высокого риска, на сегодня не существует. Наилучшим вариантом решения данной проблемы представляется применение специальных алгоритмов профилактики легочных инфекционных осложнений у пациентов с ОРДС .https://doi.org/10.1007/s00134-020-06292-z (открытый доступ)