Интересные исследования в ноябре 2020 года

Риск чрезмерной коррекции при быстрой прерывистой болюсной терапии гипертоническим солевым раствором при по сравнению с медленной непрерывной инфузией при лечении пациентов с симптоматической гипонатриемией: клиническое исследование SALSA

Ключевые моменты исследования 

Вопрос: в чем заключается риск чрезмерной коррекции при введении гипертонического раствора путем быстрого прерывистого болюса (БПБ) и путем медленной непрерывной инфузии (МНИ) у пациентов с симптоматической гипонатриемией?

Результаты: в данном рандомизированном клиническом исследовании 178 пациентов, которым введение гипертонического 3% солевого раствора проводилось в виде БПБ или МНИ в течение 48 часов, чрезмерная коррекция отмечалась у 17,2% пациентов в группе БПБ, а в группе МНИ подобное случилось у 24,2% пациентов в группе МНИ. 

Важность: как БПБ, так и МНИ терапия симптоматической гипонатриемии гипертоническим солевым раствором эффективна и безопасна и не различается в контексте чрезмерной коррекции. В тоже время, можно предположить, что БНБ имеет преимущества, что соответсвует текущим клиническим рекомендациям. 

Реферат  В нескольких исследованиях высокого качества вопрос о том, какой метод введения гипертонического раствора, путем медленной непрерывной инфузией (МНИ) или путем быстрой прерывистой болюсной терапии (БПБ), лучше всего применять в качестве терапии симптоматической тяжелой гипонатриемии, уже освещен.

Цель: сравнить риск чрезмерной коррекции при применении БПБ и МНИ гипертонического раствора у пациентов с симптоматической гипонатриемией.

Дизайн, условия и участники: проспективное, инициированное исследователями, многоцентровое, открытое, рандомизированное клиническое исследование, включившее в себя 178 пациентов старше 18 лет, у которых имелась гипонатриемия средней или тяжелой степени, а уровни скорректированного на глюкозу сывороточного натрия составляли 125 ммоль/л и меньше. Набор пациентов в исследование происходил в период с августа 2016 по август 2019 годов в 3-х общих госпиталях Республики Южная Корея. 

Вмешательство: введение гипертонического 3% солевого раствора в течение от 24 до 48 часов, стратификация проходила по тяжести клинических симптомов.

Основные результаты и измерения: первичным результатом служила чрезмерная коррекция, которая определялась, как увеличение уровня сывороточного натрия более 12 или 18 ммоль/л в течение 24 или 48 часов, соответсвенно. Вторичные результаты включали в себя эффективность и безопасность выбранного подхода к лечению. Уровень сывороточного натрия измерялся каждые 6 часов в течение 2 суток. 

Результаты: 178 пациентов (средний возраст [SD] 73.1 [12.2] лет; мужчин 80 [44.9%]; средний уровень концентрации натрия сыворотки [SD] 118.2 [5.0] ммоль/л) были рандомизированы в группу БНБ (n=87) или в группу МНИ (n=91). Чрезмерная коррекция случилась у 15 из 87 (17,2%) и у 22 из 91 (24,2%) пациентов в группах БНБ и МНИ, соответственно (absolute risk difference, −6.9% [95% CI, −18.8% to 4.9%]; P = .26). Группа БНБ показало более низкую частоту повторного введения гипертонического солевого раствора по сравнению с группой МНИ(36 из 87 [41.4%] против 52 из 91 [57.1%] пациентов, соответственно; absolute risk difference, −15.8% [95% CI, −30.3% to −1.3%]; P = .04). Группы не различались ни в терминах эффективность подъема уровня сывороточного натрия, ни в улучшении клинического состояния, однако группа БНБ, по сравнению с группой МНИ, показала лучшую эффективность при достижении целевого уровня коррекции в течение 1 часа (intention-to-treat analysis: 28 из 87 (32.2%) против 16 из 91 (17.6%) пациентов, соответственно; absolute risk difference, 14.6% [95% CI, 2%-27.2%]; P = .02; анализ каждого протокола: 21 из 72 (29.2%) против 12 из 73 (16.4%) пациентов, соответственно; absolute risk difference, 12.7% [95% CI, −0.8% to 26.2%]; P = .07). Статистическая достоверность для результатов была одинаковой. Статистическая значимость анализа «намерения лечить» и анализа «по протоколу» была одинаковой для всех исходов, за исключением достижения скорости достижения цели коррекции в течение 1 часа.

Выводы и значимость: данное рандомизированное клиническое исследование показало, что обе стратегии, БНБ и МНИ, введения гипертонического солевого раствора в целях лечения гипонатриемии были эффективными и безопасными, без разницы в риске чрезмерной коррекции. Тем не менее, БНБ имел меньшую частоту терапевтического повторного лечения и имел тенденцию иметь лучшую эффективность в достижении целевого уровня сывороточного натрия в течение 1 часа по сравнению с МНИ. БНБ можно предложить в качестве предпочтительного лечения симптоматической гипонатриемии, что согласуется с текущими согласованными рекомендациями.

Trial Registration  ClinicalTrials.org Identifier: NCT02887469 doi:10.1001/jamainternmed.2020.5519

Эффективность введения концентрата фибриногена пациентам с травмой с кровотечением, или подозрением на кровотоечение, на догоспитальном этапе

Исследование FIinTIC

Введение Индуцированное травмой кровотечение значительно влияет на летальность пациентов с травмой

Цель Целью исследования стало изучение введения концентрата фибриногена на догоспитальном этапе для улучшения стабильности фибринового сгустка крови у пациентов с травмой с кровотечением или с подозрением на кровотечение.

Дизайн Проспективное, рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное ослепленное международное исследование.

Условия Данное исследование неотложной помощи было проведено в 12 Helicopter Emergency Medical Services (HEMS) и Emergency Doctors’ vehicles (NEF or NAW), расположенных при травма центрах в Австрии, Германии и Республике Чехия между 2011 и 2015 гг. 

Пациенты  Всего было включено 53 пациента с травмой, возраст не менее 18 лет, с большим кровотечением, нуждающимися в инфузионной терапии. 28 пациентов из 53 получили концентрат фибриногена, а 25 пациентов — плацебо. 

Вмешательства  Пациенты распределялись на получение концентрата фибриногена или на плацебо на догоспитальном этапе или на момент осмотра или во время транспортировки в травма центр. 

Основной клинический исход и измерения Первичным клинически исходом служила оценка стабильность сгустка крови (англ.clot stability), что отражается в анализе FIBTEM (FIBTEM MCF) до и после введения исследуемого препарата.

Результаты  Медиана FIBTEM MCF снижалась в группе плацебо между базовой линией (перед назначением исследуемого препарата) и госпитализацией в департамент неотложной помощи, от медианы  12.5 [IQR 10.5 — 14] мм к 11 [9.5 — 13] мм (P = 0.0226), а в группе концентрата фибриногена от 13 [11 — 15] мм к 15 [13.5 — 17] мм (P = 0.0062). Медиана изменений FIBTEM MCF между группами составила 5 [3 — 7] mm (P < 0.0001). Средние концентрации фибриногена в плазме в группе, получавшей концентрат фибриногена, поддерживались выше рекомендуемого критического порога 2,0 г/л на протяжении всего периода наблюдения.

Выводы Раннее введение концентрата фибриногена при травмах возможно в такой сложной и чувствительной ко времени среде, какой является догоспитальная помощь. Такой подход защищает от дефицита фибриногена на ранних этапах и способствует быстрому образованию тромбов и стабильности сгустка. TRIAL REGISTRY NUMBERS EudraCT: 2010-022923-31 and ClinicalTrials.gov: NCT01475344. doi: 10.1097/EJA.0000000000001366.

Стратегия неинвазивной оксигенации у иммуноскомпроментированных пациентов с острым гипоксемической дыхательной недостаточностью: парный и сетевой мета-анализ рандомизированных клинических исследований. 

Введение  Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (англ. Acute hypoxemic respiratory failure или AHRF) лидирующая причина госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) среди иммуноскомпроментированных пациентов. Проведение таким пациентам инвалидной механической вентиляции ассоциируется с увеличением заболеваемости и летальности. 

Цель  Оценка эффективности различных стратегий оксигенации, включая сюда неинвазивную вентиляцию (англ. noninvasive ventilation или NIV), высоко-поточные назальные канюли (англ. high-flow nasal cannula или HFNC) стандартную оксигенотерапию у иммуноскомпроментированных пациентов с AHRF.  

Методы  Обзор электронных баз данных PubMed, Embase, the Cochrane Library, начиная в декабря 2018 года. В исследование включены все рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых сравниваются различные методы начальной оксигенации у иммуноскомпроментированных пациентов с AHRF. Первичный клинический исход — необходимость в интубации с последующим проведением инвалидной механической вентиляции. Вторичные клинические исходы — приобретенные инфекции, краткосрочная и долгосрочная летальность. Данные были получены двумя независимыми исследователями, после чего был проведен байесовский сетевой мета-анализ для расчета отношения шансов (англ. odds ratio или OR) и байесовкие 95% достоверные интералы (англ. Bayesian 95% credible intervals или CrIs). 

Результаты  В исследование было включено 9 РКИ (1570 пациентов, средний возраст 61.1 ± 13.8 лет, из них мужчин 64%). Неинвазивная вентиляция ассоциировалась со значительным снижением частоты интубации по сравнению со стандартной оксигенотерапией (OR: 0.53; 95% CrI: 0.26-0.91). Не было значительной разницы в снижении частоты интубации между NIVпротив HFNC (OR: 0.83; 95% CrI: 0.35-2.11) или HFNC против стандартной оксигенотерапии (OR: 0.65; 95% CrI: 0.26-1.24). Не было обнаружено значительной разницы между всеми группами в контексте краткосрочной (28 дней) и долгосрочной (90 дней или госпитальной) летальности не было выявлено разницы в контексте приобретенной инфекции (P > 0.05). 

Выводы  Среди иммунноскомпроментированных пациентов с AHRF, NIV была ассоциирована со значительным снижением частоты интубаций по сравнению со стандартной оксигенотерапией. Также не выявлено существенной разницы между стратегиями в контексте летальности и приобретенной инфекции.  https://doi.org/10.1177/0885066619844713