Сегодня в обзоре:
1) Управление седацией у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, в отделении неотложной помощи: клинический обзор «Journal of the American College of Emergency Physicians»
2) Анемия и внутривенное железо: продолжаем обсуждение исследования PREVENNT «BJA»
3) Изучение и менеджмент физиологических трудных дыхательных путей.«Anestesia&Analgesia»
4) Байесовский подход к интерпретации результатов клинических испытаний с учетом неопределенности «Acta Anaesthesiologica Scandinavica»
Управление седацией у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, в отделении неотложной помощи: клинический обзор
Управление седацией у пациентов, находящихся на ИВЛ в отделении неотложной помощи становится все более и более важным вопросом, требующим скорейшего решения. Связано это с тем, что количество переводов пациентов из отделения неотложной помощи в отделения интенсивной терапии увеличивается, а переполненность больниц приводит к тому, что интубированные пациенты все больши и больше времени находятся в стационаре. Clifford L Freeman, Christopher S Evans, Tyler W Barrett сделали клинический обзор существующих практик седации интубированных пациентов в отделениях неотложной помощи, преследуя три цели: (1) описать историческую перспективу того, как изменилась седация пациента, находящегося на ИВЛ; (2) показать наиболее часто применямые седативные и анальгетические средства и (3) обеспечить практический подход к седации и анальгезии у пациентов, которым проводится ИВЛ в отделении неотложной помощи. Авторы провели поиск в PubMed по ключевым словам «седация после интубации в отделении неотложной помощи», «длительность пребывания в отделении неотложной помощи при интенсивной терапии» и «седация у пациента с искусственной вентиляцией легких». Результаты поиска были ограничены обязательным условием «статья на английском языке». Поиск привел к 723 статьям, которые соответствовали критерию «управление седативным эффектом у пациентов на ИВЛ в отделении неотложной помощи», из которых были отобраны и подвергнуты анализу 19 статей. Обзор литературы показал, что уровень седации и практика седации и анальгезии в в отделениях неотложной помощи несут в себе последствия для дальнейшей терапии пациента, даже после перевода пациента из отделения неотложной помощи. Авторы предлагают начинать седацию с одного препарата, а комбинированные методы седации начинать тогда, когда пациенты продолжают испытывать дискомфорт и возбуждение. Статья «Managing sedation in the mechanically ventilated emergency department patient: a clinical review» находится в открытом доступе по ссылке https://doi.org/10.1002/emp2.12045
Анемия и внутривенное железо: продолжаем обсуждение исследования PREVENNT
Tom E F Abbott, Michael A Gillies
Анемия достаточно часто встречается у пациентов, поступающих на плановое хирургическое вмешательство, и ней связаны неблагоприятные исходы хирургического лечения, которые включают в себя осложнения послеоперационного периода и смерть пациента. Основная причина периоперационной анемии — дефицит железа, а внутривенное (в/в) его введение считается эффективным и безопасным средством лечения железодефицитной анемии, что послужило выпуском рекомендаций экспертов о введении в/в железа в целях лечения предоперационной анемии даже несмотря на то, что не имеется данных клинических исследований.
Первым таким исследованием, в котором изучались эффекты от в/в введения железа в предоперационном периоде на количество гемотрансфузий, частоту осложнений и смерть, а также на качество жизни пациентов, стало большое многоцентровое исследование PREVENTT, включившее в себя 487 пациентов, перенесших обширные операции на брюшной полости. Главный вывод этого многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования заключался в том, что не было разницы в сопутствующих первичных исходах, количестве гемотрансфузий, смерти, в течение 30 дней после операции у пациентов, получавших до операции в/в терапию железом по сравнению с плацебо. Основные различия в выводах этого независимого обсуждения связаны с ограничениями исследования PREVENTT и его последствиями для будущей практики. Несмотря на то, что PREVENTT представляет собой наилучшие доступные доказательства для руководства периоперационным использованием в/в железа, вполне вероятно, что исследование было недостаточно мощным. В контексте уже широкого применения предоперационной терапии путем в/в введения железа, многие врачи, возможно, чувствовали, что им не хватает равновесия. В свете исследования PREVENTT рутинное применение в/в железа у пациентов, которым планируется проведение обширного хирургического вмешательства на органах брюшной полости, не может быть рекомендовано. Необходимы дальнейшие исследования, в которых должна быть определена оптимальная стратегия гемотрансфузий эритроцитов у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, с определением других хирургических групп, которым может помочь это вмешательство. Полностью статья «The PREVENNT randomised, double-blind, controlled trial of preoperative intravenous iron to treat anaemia before major abdominal surgery: an independent discussion» доступна по ссылке DOI:https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.08.053
Изучение и менеджмент физиологических трудных дыхательных путей.
Согласованные рекомендации общества по менеджменту трудных дыхательных путей
Множество международных обществ по менеджменту дыхательных путей разработали свои рекомендации. У пациентов в критическом состоянии помимо недостаточной защиты дыхательных путей или гипоксемии наблюдаются и физиологические нарушения. Такие «физиологические трудные дыхательные пути» являются факторами риска развития осложнений вплоть до остановки сердца и смерти. Важно отметить, что в международных рекомендациях эти факторы риска в основном отсутствуют. Исходя из этого, Steven A Frost, Evan Alexandrou, Luis Schulz, Anders Aneman разработали рекомендации по лечению физиологически трудных дыхательных путей и интубации пациентов, находящихся в критическом состоянии. В ходе нескольких раундов личных и телефонных конференций многопрофильная рабочая группа из 12 специалистов по дыхательным путям (Society for Airway Management’s Special Projects Committee) в течение трех лет, с 2016 по 2019 гг., рассмотрела темы физиологии дыхательных путей в модифицированной методике Дельфи. Согласие со следующими рекомендациями среди членов рабочей группы было в целом высоким: 80% утверждений демонстрируют согласие в пределах 10% диапазона по скользящей шкале от 0% до 100%. Мы ограничили объем этого анализа только для взрослых пациентов, у которых интубация проводится вне операционной. Данные рекомендации отражают практическое применение физиологических принципов к менеджменту трудных дыхательных путей. Статья «Evaluation and Management of the Physiologically Difficult Airway. Consensus Recommendations From Society for Airway Management» доступна по ссылке doi: 10.1213/ANE.0000000000005233.
Байесовский подход к интерпретации результатов клинических испытаний с учетом неопределенности
Steven A Frost, Evan Alexandrou, Luis Schulz, Anders Aneman
В большинстве клинических исследований для оценок эффекта используется проверка значимости нулевой гипотезы с частотным статистическим выводом для представления значений P и доверительных интервалов. Этот метод приводит к разделению результатов на «значимые» и «незначительные». Часто может рассматриваться более тонкая интерпретация, особенно когда большая часть доверительного интервала для оценки эффекта предполагает пользу или вред. В отличие от частотного дихотомического подхода, основанного на значении P, применение байесовской статистики наделяет доверие непрерывным спектром возможностей и по этой причине байесовский подход к выводу часто оправдан, поскольку он будет включать неопределенность при обновлении наших текущих убеждений с помощью информации из каждого нового исследования. Использование байесовской статистики вводится в этой статье для гипотетического исследования сепсиса с рабочими примерами на языке R для среды статистических вычислений и статистической программе с открытым исходным кодом JASP. Есть надежда, что это общее введение в байесовский вывод стимулирует некоторый интерес и уверенность среди клиницистов к рассмотрению применения данных методов статистики для интерпретации новых данных о вмешательствах, относящихся к анестезии и интенсивной терапии. Полностью статья «Interpreting the results of clinical trials, embracing uncertainty: A Bayesian approach» доступан по ссылке DOI: 10.1111/aas.13725 (открытый доступ).