Сегодня в обзоре:
- Эффект региональной цитратной антикоагуляции против системной антикоагуляции гепарином при проведении почечно-заместительный терапии на срок службы фильтра и летальность пациентов, находящихся в критическом состоянии, с острым повреждение почек;
- Под-фенотипы острого почечного повреждения;
- Влияние целенаправленной инфузионной терапии в интраоперационном периоде на общую заболеваемость и летальность после трансторакальной эзофагэктомии;
- Менеджмент гепарин-индуцированной тромбоцитопении;
- ОРДС и ингаляции Трепростинила
Эффект региональной цитратной антикоагуляции против системной антикоагуляции гепарином при проведении почечно-заместительный терапии на срок службы фильтра и летальность пациентов, находящихся в критическом состоянии, с острым повреждение почек: рандомизированное клиническое исследование.
Ключевые точки исследования
Вопрос: среди пациентов, находящихся в критическом состоянии, с острым повреждением почек, каков эффект стратегии регионарной цитратной антикоагуляции, которая состоит из введения цитрата в экстракорпоральный контур, по сравнению с системной антикоагулянтной терапией гепарином, которая состоит из внутривенного введения гепарина, при проведении непрерывной заместительной почечной терапии на срок службы диализного фильтра и летальность?
Результаты: в данном РКИ, в которое было включено 596 пациентов и которое было прекращено досрочно, антикоагулянтная терапия с региональным введением цитрата по сравнению с системной антикоагулянтной терапией гепарином привела к значительному увеличению средней продолжительности жизни фильтра (47 часов против 27 часов соответственно), а 90-дневная летальность составила 51,2% против 53,6% соответственно.
Значение: Среди пациентов, находящихся в критическом состоянии, с острым повреждением почек, и которым проводится непрерывная заместительниц почечная терапия, регионарная цитратная антикоагулянтная терапия по сравнению с системной антикоагулянтной терапией гепарином увеличивала срок службы фильтра, но исследования были недостаточны для того, чтобы сделать выводы относительно летальности.
Важность: несмотря на то, что клинические руководства предлагают использовать именно регионарную цитратную антикоагуляцию (которая заключается в введении нитратного раствора в кровь до фильтра экстракорпорального контура) при проведении продолженной почечно-заместительный терапии у пациентов, находящихся в критическом состоянии, доказательства для такой рекомендации основаны на нескольких клинических исследованиях и мета-анализах.
Цель: определить эффект от регионарной нитратной антикоагуляции, сравнив ее с системной антикоагуляцией гепарином, на срок жизни фильтра и летальность.
Дизайн, условия и участники: РКИ с параллельными групами, проведенное в 26 центрах Германии в период с марта 2016 по декабрь 2018. Исследование было прекращено досрочно после того, как в него было включено 596 пациентов, находящихся в критическом состоянии, с тяжелым острым повреждением почек, которое послужило основанием для начала проведения почечно-заместительный терапии.
Вмешательства: пациенты были рандомизированы на тех, кому проводилась почечно-заместительная терапия с использованием регионарной цитратной антикоагуляции (n=300) с целевым уровнем ионизированного кальция от 1.0 до 1.40 мг/дл, и на тех, кому проводилась почечно-заместительная терапия с использованием системной антикоагуляции гепарином (n=296) с целевым значением активированного частичного тромбопластинового времени от 45 до 60 сек.
Основные результаты и измерения: основными клиническими результатами служили срок службы фильтра и 90-дневная летальность. Вторичные исходы включали в себя осложнения в виде кровотечения и развитие новой инфекции. Результаты: среди 638 рандомизированных пациентов завершили исследование 596 (93,4%) пациентов (средний возраст 67,5 лет; 183 [30,7%] женщины). В группе регионарного цитрата по сравнению с группой системного гепарина средний срок службы фильтра составлял 47 часов (межквартильный интервал [IQR], 19-70 часов) против 26 часов (IQR, 12-51 час) (разница, 15 часов [95% ДИ, От 11 до 20 часов]; P <0,001). 90-дневная летальность от всех причин произошла у 150 из 300 пациентов против 156 из 296 пациентов (процентное соотношение Каплана-Мейера, 51,2% против 53,6%; нескорректированная разница, –2,4% [95% ДИ, –10,5–5,8%]; нескорректированный коэффициент рисков 0,91 [95% ДИ, 0,72–1,13]; нескорректированный P = 0,38; скорректированная разница, –6,1% [95% ДИ, –12,6–0,4%]; первично скорректированный коэффициент рисков 0,79 [95% ДИ От 0,63 до 1,004]; первично скорректированный P = 0,054). Из 38 заранее определенных вторичных конечных точек 34 не показали значительной разницы. По сравнению с группой системного гепарина, региональная группа цитрата имела значительно меньше кровотечений (15/300 [5,1%] против 49/296 [16,9%]; разница, –11,8% [95% ДИ, –16,8% до –6,8%] ]; P <0,001) и значительно больше новых инфекций (204/300 [68,0%] против 164/296 [55,4%]; разница, 12,6% [95% ДИ, 4,9–20,3%]; P = 0,002)
Выводы и значимость: среди пациентов, находящихся в критическом состоянии, с острым повреждением почек, получающих непрерывную заместительную почечную терапию, антикоагулянтная терапия регионарным цитратом по сравнению с системной антикоагулянтной терапией гепарином значительно увеличила срок службы фильтра. Испытание было прекращено досрочно, и поэтому было недостаточно возможностей сделать выводы о влиянии стратегии антикоагуляции на летальность.
Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02669589 JAMA. 2020;324(16):1629-1639. doi:10.1001/jama.2020.18618
Под-фенотипы острого почечного повреждения: есть ли прогресс на пути к персонализированной медицине?
Острое повреждение почек (ОПП) является наиболее частой формой дисфункции органов, возникающей у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии, и вносит значительный вклад в неблагоприятные долгосрочные результаты. Несмотря на такое воздействие на общественное здоровье, эффективной фармакотерапии ОПП не существует. Одна из причин кроется в гетерогенности ОПП, что влечет за собой сокрытие уникальных патофизиологических процессов, специфичных для определенных популяций пациентов с ОПП. Поддерживая эту идею, не только мы, но и другие исследователи показали, что проявления клинического синдрома ОПП очень разнообразны и подход «один размер подходит для всех», что соответствует текущим рекомендациям и не может быть идеальным. Подход, основанный на «точной медицине», при котором используются генетические, биологические и клинические характеристики человека в целях выявления под-фенотипов ОПП, может преодолеть указанные выше ограничения. Выявление под-фенотипов ОПП может решить проблему критической неудовлетворенности клиницистов, занимающихся лечением ОПП посредством: (1) улучшения прогнозирования риска, (2) выявления новой патофизиологии и (3) информирования пациента о вероятности реакции на текущие терапевтические вмешательства или на установление новых терапевтических целей для профилактики и лечения ОПП. В этом обзоре обсуждается текущее состояние фенотипирования ОПП и будущие направления. Nephron, DOI: 10.1159/000511321
Влияние целенаправленной инфузионной терапии в интраоперационном периоде на общую заболеваемость и летальность после трансторакальной эзофагэктомии: многцентровое рандомизированное контролируемое исследование
Введение: Трансторакальная эзофагэктомия связана с серьезными осложнениями и летальностью, которые можно снизить с помощью целенаправленной терапии (ЦНТ). Целью этого многоцентрового РКИ было оценить влияние интраоперационной ЦНТ на частоту осложнений и летальность у пациентов, перенесших трансторакальную эзофагэктомию.
Методы: Взрослые пациенты, перенесшие трансторакальную эзофагэктомию, были рандомизированы для получения либо минимально инвазивной интраоперационной ЦНТ (вариация ударного объема <8% плюс систолическое АД, поддерживаемое прессорами> 90 мм рт.ст., если необходимо), либо управление по показателям гемодинамики, оставленное на усмотрение лечащих старших анестезиологов (контрольная группа; только систолическое АД> 90 мм рт. ст.). Первичным результатом была частота смерти или серьезных осложнений (повторная операция по поводу кровотечения, несостоятельность анастомоза, пневмония, повторная интубация, вентиляция> 48 ч). Для проверки того, были ли эффекты ЦНТ на заболеваемость и летальность независимыми от других потенциальных факторов, влияющих на ситуацию использовалась «a Cox proportional hazard model».
Результаты: Всего 232 пациента (80.6% мужчины; возраст: 36–83 лет) были рандомизированы на ЦНТ ( n=115) или в контрольную группу ( n=117). После хирургического вмешательства общая заболеваемость и летальность была намного меньше,22/115 (19.1%), у пациентов, рандомизированных в группу ЦНТ по сравнению с 41/117 (35.0%) у пациентов, рандомизированных в группу контроля{снижение абсолютного риска: 15.9% (95% confidence interval [CI]: 4.7–27.2%); P=0.006}. ЦНТ также ассоциировалась с меньшими эпизодами фибрилляции предсердий (odds ratio [OR]: 0.18 [95% CI: 0.05–0.65]), повреждения легких (OR: 0.27 [95% CI: 0.09–0.83]), применения мини-трахеотомии (OR: 0.29 [95% CI: 0.10–0.81]) и повторной госпитализацией в ОИТ (OR: 0.09 [95% CI: 0.01–0.67]). ЦНТ была независимо связана со снижением заболеваемости и летальности (hazard ratio: 0.51 [95% CI: 0.30–0.87]; P=0.013).
Выводы: Интраоперационная ЦНТ может снизить общую заболеваемость и летальность, а также сократить время пребывания пациента в больнице после трансторакальной эзофагэктомии. Clinical trial registration UMIN000018705 DOI:https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.08.060
Менеджмент гепарин-индуцированной тромбоцитопении: систематический обзор и мета-анализ
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) представляет собой протромботическую побочную реакцию на лекарство, возникающую от <0,1% до 7% пациентов, получающих гепарин, в зависимости от популяции пациентов и типа гепарина. Ведение ГИТ в значительной степени зависит от последовательности тестов, результаты которых врачи могут получить, а могут и не получить тогда, когда необходимо принять решение о лечении. Мы провели систематические обзоры эффектов от стратегий ведения пациентов с острой ГИТ, подострой ГИТ A или B и отдаленной ГИТ. Мы провели поиск в Medline, EMBASE и Кокрановской базе данных до июля 2019 года на предмет ранее опубликованных систематических обзоров и первичных исследований. Два исследователя независимо друг от друга проверили и извлекли данные, а также оценили достоверность доказательств с использованием подхода «Разработка и оценка классификации рекомендаций» (англ.the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation approach). Мы обнаружили в основном не сравнительные исследования и серии случаев, оценивающие эффекты лечения, что привело к тому, что все доказательства уровня от низкой до очень низкой достоверности. Различия между эффектами антикоагулянтов, вводимых парентерально, но не являющихся гепарином, и пероральных антикоагулянтов прямого действия при острой ГИТ могут быть незначительными или отсутствовать. Польза от терапевтической интенсивности может быть больше, чем от антикоагуляции профилактической интенсивности. Использование фильтров нижней полой вены или переливание тромбоцитов может принести больший вред, чем неиспользование этих подходов. Доказательства для ведения в особых ситуациях, например, для пациентов, перенесших сердечно-сосудистые вмешательства или заместительную почечную терапию, также были от низкого до очень низкого уровня достоверности. Срочно необходимы дополнительные исследования для оценки негепариновых антикоагулянтов и разработка новых методов лечения, которые уменьшают тромбоз без увеличения риска кровотечения, и все это должно быть приоритетом https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020002963
Рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование ингаляции Трепростинила у пациентов в риском развития острого респираторного дистресс-синдрома
Обоснование: ингаляции трепростинила могут улучшить оксигенацию и иметь дополнительные противовоспалительные эффекты при ранней острой гипоксемической дыхательной недостаточности, потенциально предотвращая или уменьшая тяжесть острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Цель: определить, являются ли ингаляции трепростинила у пациентов с риском развития ОРДС возможными, безопасным и эффективным.
Методы: мы провели двойное слепое плацебо-контролируемое одноцентровое рандомизированное пилотное исследование в академическом медицинском центре. Были обследованы пациенты с острой гипоксемией, вызванной пневмонией или отеком легких при низком артериальном давлении, с односторонним или двусторонним инфильтратом на рентгеновских снимках органов грудной клетки и с потребностью в дополнительной оксигенотерапии с потоком кислорода ≥ 4 литров в минуту, но не требующих проведения искусственной вентиляции легких с положительным давлением. Рандомизированные пациенты получали исследуемый препарат или плацебо (соотношение 2: 1 соответственно). Лечение начинали с 6 вдохов каждые четыре часа и титровали до 12 вдохов. Лечение продолжалось в течение 7 дней, с последующим снижением до 4 дней. Прием исследуемого препарата был прекращен, если потребовалось поведение искусственной вентиляции легких с положительным давлением (инвазивная или неинвазивная).
Результаты: в исследование были включены четырнадцать пациентов за 31 месяц. Исходные характеристики существенно не различались между группами лечения и плацебо в отношении возраста, пола, расы, оценки APACHE, оценки LIPS или исходного среднего отношения SaO2/FiO2. Тенденции в отношении дневного исходного уровня и отношения SaO2/FiO2 через 30 минут после введения дозы для всех точек лечения существенно не различались между плацебо и трепростинилом. Четырем пациентам в группе трепростинила потребовалась искусственная вентиляция легких с положительным давлением по сравнению с одним пациентом в группе плацебо.
Выводы: ингаляционное введение трепростинила возможно у пациентов с риском ОРДС, но это не было связано с улучшением соотношения S/F по сравнению с плацебо. Нежелательные явления, связанные с приемом трепростинила, не были серьезными или неожиданными. Клиническая польза от этого вмешательства в настоящее время неясна из-за отсутствия более крупных исследований. Clinical trial registered with Clinicaltrials.gov (NCT02370095) https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202004-374OC