Перевод оригинальной статьи «Extravascular lung water in critical care:recent advances and clinical applications»
Авторы: Mathieu Jozwiak, Jean‑Louis Tebouland Xavier Monnet
Ann. Intensive Care (2015) 5:38 DOI 10.1186/s13613-015-0081-9
Здесь представлен обзор последних достижений при изучении внесосудистой воды в легких и различные клинические ситуации, в которых измерение внесосудистой воды в легких может помочь повысить эффективность терапии пациентов, находящихся в критическом состоянии.
citation
Введение
Внесосудистая вода в легких (англ. Extravascular lung water или EVLW) — количество воды, которое содержится в легких вне сосудов. Это соответствует сумме всех жидкостей, включая сюда внутриклеточную, альвеолярную и лимфатическую, и не включая сюда плевральный выпот [1]. Увеличение EVLW является патофизиологический признаком гидростатического отека легких и развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [2].
Показатель EVLW повышается у многих пациентов с септическим шоком [3] и у пациентов, находящихся в критическом состоянии [4]. В течение многих лет этот показатель, имеющий первостепенную важность в патофизиологии критических заболеваний, мог быть измерен только ex vivo. И только появление транспульмональной термодилюции открыло область исследования EVLW в клинических условиях.
В последние годы достаточно много исследований были посвящены изучению роли показателя EVLW в интенсивной терапии и при ОРДС. Все они сосредоточены на проверке его измерения и о его значении для характеристики отека легких, прогностической стратификации критически больных пациентов, для оценки лечения легких и для выбора стратегия инфузионной терапии.
В этой работе мы стремились предоставить всесторонний обзор последних достижений при изучении EVLW. Мы также попытались рассмотреть различные клинические применения, в которых EVLW может помочь повысить эффективность терапии пациентов, находящихся в критическом состоянии.
Физиология воды в легких
Утечка воды и растворенных в ней веществ из легочных микрососудов в интерстициальную ткань легких — нормальный физиологический процесс. Однако ни вода, ни растворенные в ней вещества не проникают в альвеолы из-за препятствия в виде альвеолярного эпителия. Фильтрация воды из микроциркуляция в интерстиций регулируется законом Старлинга, который в основном включает в себя градиент гидростатического и онкотического давлений между сосудистым и интерстициальным пространством и коэффициент фильтрации через альвеоло-капиллярного барьер [5–8] (рис. 1)
Для сохранения функции оксигенации, легкие должны оставаться «сухими» [5]. Объем EVLW строго контролируется лимфо-дренажной системой, которая постоянно удаляет EVLW из интерстициальной ткани с последующим возвращением воды в верхнюю полую вену через грудной лимфатический проток. В нормальном легком значение нормального объема EVLWиндексируется к весу тела (англ. EVLWI), что является результатом равновесия между утечкой воды и лимфатическим дренажом и составляет <7 мл/кг массы тела [9]. В серии исследований 534 нормальных легких, Tagami and colleagues сообщили, что значение EVLWI составляет 7,3 ±2,8 мл/кг [10], предполагая, что нормальные значения EVLWI могут составлять <10 мл/кг.
Увеличение интерстициального объема воды может произойти: а) в результате повышения гидростатического давления в микрососудах легких; б) в результате снижения онкотического давления крови и в) в результате повышенной проницаемости альвеолокапиллярного барьера, как это происходит при ОРДС. При ОРДС определяющую роль в накоплении воды в легких играет увеличение проницаемости капилляров, а не гидростатическое давление [7]. Более того, при ОРДС, в случае, когда гидростатическое давление в результате проведения инфузионной терапии повышается на фоне увеличенной проницаемости микрососудов, увеличение объема EVLW более выражено (Рис. 2).
На ранних стадиях увеличение интерстициального объема воды регулируется компенсаторным увеличением лимфатического дренажа. Однако, при высокой скорости фильтрации жидкости, лимфатическая дренаж перегружен и вода поступает внутрь альвеолы [6–8]. При гидростатическом отеке легких есть другой механизм защиты легкое от накопления воды, когда её избыток удаляется из альвеол в межклеточную ткань путем активного транспорта ионов через альвеолярный эпителиальный барьер [11, 12]. Но при развитии ОРДС, такой клиренс альвеолярной жидкости нарушен.
Как измерить EVLW?
В клинической практике диагноз отека легких основывается на клиническом обследовании и рентгенографии грудной клетки. Тем не менее, количественная оценка объема EVLW на основании данных клинического обследования и рентгенографии грудной клетки намного сложнее из-за вариабельности между наблюдателями и недостаточной чувствительности этого подхода [13, 14]. Таким образом, для непосредственного измерения EVLW необходимы другие методы. Золотой стандарт — гравиметрия [15]. Этот метод ex vivo состоит в измерении разницы в весе легких до и после их высыхания. Конечно, этот метод не может быть использован у живых пациентов.
EVLW можно оценить с помощью компьютерной томографии [16] или магнитно-резонансной томографии [15], но эти методы не удобны для мониторинга состояния легких. Изотопные методы [17] могут быть использованы только для исследований, а электроимпедансная томография [18] в настоящее время еще не имеет убедительных доказательств свой надежности.
Для выявления отека легких все чаще применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) легких [19]. Тем не менее, способность УЗИ количественно определить объем внесосудистый воды в легких не подтверждена. Не существует определенного метода классификации тяжести типичных ультразвуковых признаков отека легких. Кроме того, УЗИ может быть ограничена тем фактом, что оно оценивает отек легких в некоторых конкретных областях, а не во всем органе.
В качестве первой клинической альтернативы была разработана и утверждена транспульмональная термодилюция, которая может рассматриваться как золотой стандарт измерения EVLWI in vivo по сравнению с гравиметрией у животных [20] и у человека [21]. Технология измерения требует установки центрального венозного катетера в верхнюю полую вену и катетер с термистором, который устанавливается в бедренную артерию. Осуществляют одновременное введение индикатора холода (холодный физиологический раствор) и колориметрического индикатора (индоцианиновый зеленый), как одного «термо-красителя». Объем распределения индикатора холода включает внутрисосудистое и экстраваскулярное пространства внутригрудного компартмента, тогда как колориметрический индикатор является строго внутрисосудистым индикатором. Таким образом, измерение EVLWI получается путем вычитания объема распределения этих двух показателей (рис. 3). Тем не менее, этот метод является громоздким и дорогостоящим и его выгодно заменить методом транспульмональной термодилюции.
Принцип транспульмональной термодилюции
Согласно этой технологии пациенту устанавливается центральный венозный катетер в верхней полой вене и артериальный катетер с термистором, чаще всего в бедренной артерии. Допустима установка артериального катетера в подмышечные, плечевые и лучевые артерии [22]. Измерение термодилюции выполняется путем введения холодного физиологического раствора через центральный венозный катетер. Последующее снижение температуры крови измеряется с помощью термического датчика артериального катетера, что дает кривую термодилюции.
EVLWI оценивается на основе анализа кривой термодилюции, которая основана на принципах Stewart–Hamilton и Newman [23, 24] (рис. 4). В соответствии с принципом Stewart–Hamilton общий объем распределения индикатора холода после инъекции и участками его обнаружения получают путем умножения сердечного выброса на среднее время прохождения индикатора холода, представленное кривой термодилюции: внутригрудной тепловой объем (англ. intrathoracic thermal volume или ITTV) = сердечный выброс Å ~ среднее время прохождения (рис. 4). Согласно принципу Newman, наибольший объем распределения холодного индикатора после инъекции и участками обнаружения, который является общим легочным объемом, получается путем умножения сердечного выброса на время спада кривой термодилюции (рис. 4).
Измерение EVLWI требует еще двух шагов. Во-первых, общий конечный диастолический объем (англ. the global end-diastolic volume или GEDV), который является суммой максимальных объемов четырех камер сердца, получается путем вычитания общего объема легких из ITTV (рис. 4). Во-вторых, внутригрудной объем крови (англ. the intrathoracic blood volume или ITBV) оценивается по GEDV согласно уравнению: ITBV = GEDV Å ~ 1,25 [25, 26] (рис. 4). Последняя оценка основана на исследовании, в котором ITBV измеряли с помощью термо-красителя после однократной термодилюции [25]. Из измерений разбавления термокрасителя авторы показали, что ITBV и GEDV линейно корректировали и то, что ITBV = (1,25 Å ~ GEDV) — 28,4 мл. В проверочной популяции ITBV, оцененный по этому уравнению из GEDV, измеренного однократной термодилюцией, был надежной оценкой ITBV, измеренной с помощью термодилюции термо-красителя [25]. Такие соотношения между ITBV и GEDV были подтверждены при исследованиях пациентов кардиохирургического профиля [26]. Наконец, значение EVLWI получается путем вычитания ITBV из ITTV (Fig. 4).
Подтверждение достоверности показателя EVLW, оцененного транспульмональной термодилюцией
Достоверность показателя EVLWI, полученного методом транспульмональной термодилюции, за последние годы была подтверждена. Показатель EVLWI, измеренный транспульмональной термодилюцией, коррелировал с показателем, полученным методом разведения термокрасителя у людей [25, 27], и с показателем, полученным с помощью гравиметрии у животных [28–30]. Совсем недавно, достоверность показателя EVLWI у людей была доказана на основании патологоанатомического вскрытия, при котором значение, измеренное транспульмональной термодилюцией перед смертью, хорошо коррелировало со значением, полученным гравиметрией после вскрытия [9].
Также достоверность показателя EVLWI, оцененного транспульмональной термодилюцией, была подтверждена в исследованиях на животных [31, 32] и у пациентов [33, 34]. Например,Dres and colleagues сообщили, что транспульмональная термодилюция была способна обнаружить небольшие и кратковременные изменения показателя EVLWI, вызванные бронхоальвеолярным лаважем [34]. Увеличение показателя, вызванное самой процедурой, что было обнаружено при термодилюции, было очень близко к объему физиологического раствора, который не мог быть удален аспирацией во время проведения процедуры и оставался в легких.
Наконец, еще один аргумент в пользу достоверности термодилюции для оценки EVLWI, пришел из исследований, показывающих, что EVLWI прогнозирует смертность у критически больных пациентов, септических пациентов и пациентов с ОРДС независимо от других показателей тяжести [35–38]. Это косвенно подтверждает достоверность оценки EVLWI с помощью транспульмональной термодилюции, поскольку такой прогноз смертности невозможно было бы показать будь измерение EVLWI не достоверным. Тот факт, что на результат измерения может повлиять математическая связь между показателем EVLWI и биометрическими данными (вес и рост), которые сами по себе влияют на прогноз [39], в этом исследовании был исключен путем включения биометрических данных пациентов в модель многомерного анализа.
Вопросы индексации показателя EVLW
Исторически показатель EVLW был привязан к массе пациентов на момент измерения [40]. Однако основным фактором, определяющим объем легких, является не масса пациента, а его рост и, возможно, пол [41]. Два недавних исследования показали, что EVLW следует индексировать только по росту [42, 43]. Именно рост был тем единственным биометрическим параметром, независимо связанным с показателем EVLW [42]. Индексирование EVLW к массе тела пациента приводит к недооценке EVLW в случае увеличения массы тела из-за положительного баланса жидкости, состояния, которое часто сопровождает пациента, находящегося в критическом состоянии. В связи с этим было отмечено, что индексация EVLW к должной массе тела снижает долю пациентов с ОРДС, у которых EVLWI находился в пределах нормы [40]. EVLWI лучше коррелировал с показателем повреждения легкого и оксигенации [40, 44] и был лучшим предвестником летальности у пациентов с острым повреждением легкого ОРДС, но только в том случае, если применялась должная, а не фактическая, масса тела [44, 45].
Практические аспекты измерения показателя EVLW
Значения EVLWI, полученные в результате трех последовательных измерений транспульмональной термодилюции, следует усреднить. При использовании трех холодных болюсов наименее значимое изменение EVLWI составляет 12% [33]. Грубо говоря, это означает, что изменения EVLWI более чем на одну единицу можно считать значительными.
Несмотря на то, что введение холодного болюса в верхнюю полую вену является наиболее распространенным методом транспульмональной термодилюции, можно также использовать и бедренную вену [46]. Тем не менее, в первую очередь необходимо решить с введением болюса именно в верхнюю полую вену. Было высказано предположение, что можно применять болюсные растворы комнатной температуры вместо ледяных без изменения надежности транспульмональной термодилюции [47]. Тем не менее, недавнее исследование показало, что болюсы растворов комнатной температуры приводят к значительным ошибкам при оценке EVLWI [48].
Ограничения при применении транспульмонарной термодилюции для оценки EVLW
Ограничения измерения EVLWI транспульмональной термодилюцией и условия, в которых это ненадежно, сведены в Таблице 1.
Окклюзия сосудистого русла легких
Точность измерения EVLWI зависит от объема распределения индикатора холода, то есть зависит от внутригрудного теплового объема (англ. intrathoracic thermal volume или ITTV). Это означает, что транспульмональная термодилюция может выявлять EVLW только в хорошо перфузированных областях легких. В экспериментальных исследованиях окклюзия крупных легочных артерий приводила к заниженным оценкам показателям EVLWI при измерении его путем транспульмонального разбавления термокрасителем по сравнению с гравиметрией, что было исправлено после повторного открытия артерий [51–53]. Однако заниженные оценки EVLWI наблюдалась только при окклюзии крупных сосудов [51, 53], а не мелких сосудов [52]. Клиническое значение данного наблюдения заключается прежде всего в том, что значение показателя EVLWI, измеренного термодилюцией в случае легочной эмболии, вероятно занижено. Во время ОРДС также имеются окклюзии легочной сосудистой системы, причинами которых могут послужить ремоделирование сосудов, микротромбы, гипоксическая вазоконстрикция или положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) [54], но эти причины в основном затрагивают мелкие сосуды. Всё это говорит о том, что в данном клиническом случае точность измерения EVLWI не должна ухудшаться из-за окклюзии сосудов.
Резекция легкого
Логичным представляется то, что резекция легкого может привести к снижению объёма EVLW. В двух экспериментальных исследования [55, 56] было показано, что показатель EVLWI, измеренный путем транспульмональной термодилюции, снижался после пневмонэктомии, но коррелировал с гравиметрическим измерением EVLWI. Тем не менее, абсолютное значение EVLWI, измеренное транспульмональной термодилюцией, было выше по сравнению с измерением EVLWI гравиметрией [55]. Точно так же недавнее экспериментальное исследование показало, что на измерение EVLWI транспульмональной термодилюцией существенное влияние оказывает однолегочная искусственная вентиляция легких [57]. Таким образом, у пациентов с пневмонэктомией или однолегочной ИВЛ при ОРДС, показатели EVLWI, полученные с помощью транспульмональной термодилюции, следует интерпретировать с осторожностью, хотя сама способность метода измерять изменения в EVLWI не должна быть затронута.
Тип ОРДС
Экспериментальные исследования показали, что при однородном повреждении легких, вызванном олеиновой кислотой, показатель EVLWI, измеренный транспульмональной термодилюцией, коррелирует с гравиметрическим измерением, но вот при гетерогенном повреждении легких, вызванном соляной кислотой, такой корреляции нет [58–60], что, скорее всего, вызвано перераспределением легочного кровотока от области отека. Несмотря на это, Schuster and colleagues, используя ПЭТ-сканирование, показали, что у пациентов с ОРДС не наблюдается различий в региональной картине легочной перфузии по сравнению со здоровыми субъектами, а также и то, что такие механизмы, как гипоксическая вазоконстрикция, позволяющая перераспределять легочный кровоток от отечных областей легкого, не оказывает своего влияния на конечные результаты[ 61]. Следовательно, можно предположить, что тип ОРДС никак не повлияет на точность показателя EVLWI, измеренного транспульмональной термодилюцией.
ПДКВ
Теоретически, влияние ПДКВ на показатель EVLWI является сложным и обусловлено противоположными механизмами. Во-первых, PEEP может снизить надежность транспульмональной термодилюции, оказывая отрицательное влияние на диффузионный объем индикатора холода. С одной стороны, высокий уровень PEEP может уменьшить диффузионный объем индикатора холода, сжимая легочные капилляры, что приведёт к недооценке EVLWI [62]. С другой стороны, высокий уровень PEEP может увеличить диффузионный объем индикатора холода, путем расправления ателектазов легких и снижая гипоксическую вазоконстрикцию, а это уже приводит к завышению показателя EVLWI [58]. Во-вторых, ПДКВ может изменить объем EVLWI через, опять же, противоположные механизмы. Уменьшая сердечный выброс, ПДКВ может снизить легочное микрососудистое гидростатическое давление и, следовательно, EVLWI [63]. Кроме того, при ОРДС, путем повышения центрального венозного давления, ПДКВ может препятствовать лимфодренажу EVLWI [64]. И напротив, при гидростатическом отеке легких ПДКВ может способствовать снижению EVLWI за счет улучшения сердечной функции [65]. Конечные последствия всех этих теоретических механизмов для клинической практики остаются не до конца понятыми. В исследовании, проведенном на пациентах с ОРДС, была найдена сильная корреляция между EVLWI, измеренным транспульмональным разведением термокрасителя, и массой легких, измеренной с помощью компьютерной томографии, в широком диапазоне уровней PEEP (от 10 до 20 смH 2 O) [16]. Такое может свидетельствовать о том, что эффекты ПДКВ на показатель EVLWI, измеренный транспульмональной термодилюцией, незначительны. Тем не менее, нам все еще не хватает клинических исследований, в которых все детерминанты образования экстравазальной воды в легких и её дренирования исследуются на различных уровнях PEEP.
Плевральный выпот
В течение многих лет утверждается, что показатель EVLWI будет завышен в случае плеврального выпота, потому что плевральная жидкость может способствовать разбавлению холодного болюса, введенного в верхнюю полую вену. Тем не менее, это маловероятно из-за расстояния между жидкостью в плевральной полости и легочной сосудистой системой. Экспериментальное исследование ранее показало, что плевральный выпот у собак не оказывал влияния на значения EVLWI, измеренные методом разведения [66]. Кроме того, недавнее клиническое исследование показало, что удаление большого объема жидкости при торакоцентезе привело не к снижению, а к увеличению показателя EVLWI, измеренного транспульмональной термодилюцией [67]. Такое увеличение EVLWI, вероятно, можно объяснить распрямлением ателектазов после торакоцентеза или, что менее вероятно, возникновением после торакоцентеза гидростатического отека легких. Необходимы новые исследования, чтобы подтвердить эти результаты.
Другие возможные ограничения
Заместительная почечная терапия теоретически может повлиять на надежность транспульмональной термодилюции, вызывая утечку индикатора холода между местом инъекции и термодатчиком, расположенным в артерии. Тем не менее, поток экстракорпорального контура, вероятно, недостаточен для того, чтобы оказать значительное влияние. Это было показано в двух исследованиях [68, 69], в том числе в одном из них скорость кровотока в контуре при непрерывной вено-венозной гемофильтрации достигала 300 мл/мин [69]. Конечно же, что транспульмональная термодилюция не относится к надежным методам при проведении экстракорпоральной оксигенации. Терапевтическая гипотермия, вероятно, не влияет разницу температур при введении холодного болюса, что объясняет, почему измерение показателя EVLWI путем транспульмональной термодилюции является надежным методом измерения в такой ситуации [70].
Осложнения
Осложнения, присущие методике транспульмональной термодилюции, фактически связаны с венозной и артериальной катетеризацией [71]. В частности, артериальный катетер имеет больший диаметр, чем обычная артериальная канюля, поскольку он включает термистор. Тем не менее, в многоцентровом обзоре по 514 катетеризациям частота развития ишемии конечностей и/или тромбоза бедренной артерии была редкой (0,4 и 0,2% соответственно) [71]. Хотя радиальная и подмышечная артерии могут применяться с целью канюляции, но с конкретными моделями катетеров, все- таки они менее удобны, чем бедренная артерия. Также все еще нет исследований, посвященных оценке эффективности финансовых затрат, в контексте клинического результата, на проведение данной процедуры.
Индекс проницаемости сосудов легких
Транспульмональная термодилюция является уникальным методом оценки проницаемости легочно-капиллярного барьера посредством расчета индекса проницаемости сосудов легких (англ. pulmonary vascular permeability index или PVPI). Это соотношение между EVLWI и объемом легочной крови [2, 72, 73], то есть соотношение между объемом жидкости, которая просочилась в экстраваскулярные пространства, и объемом жидкости, который остался во внутрисосудистом компартменте. PVPI автоматически измеряется методом транспульмональной термодилюции каждый раз, когда вводится холодный болюс. Здесь важно отметить, что PVPI, автоматически отображаемый устройством PiCCO, надежен только тогда, когда центральный венозный катетер установлен в верхнюю полую вену [74]. В случае, когда центральный венозный катетер установлен в бедренную вену, отображаемый PVPIбудет занижен [74]. В самом деле, PVPI косвенно рассчитывается по GEDVI, который завышен в случае применения доступа к бедренной вене из-за дополнительного объема нижней полой вены, участвующей в транспульмональной термодилюции [74]. Хотя устройство PiCCO автоматически корректирует GEDVI в случае доступа к бедренной вене, эта коррекция пока не применятся при расчете PVPI [74]. Ценность измерения PVPI была подтверждена некоторыми исследованиями на животных [28] и на людях [2, 72, 73], которые показали, что этот показатель был значительно выше у пациентов с ОРДС, чем у пациентов с гидростатическим отеком легких. Несмотря на то, что показатель PVPI является косвенной оценкой проницаемости легких, на сегодня это единственный способ доказать наличие повреждения альвеолокапиллярного барьера и количественно определить легочную утечку непосредственно у постели пациента.
Прогностическая ценность EVLW и PVPI
Было показано, что EVLWI и PVPI предсказывают летальность в различных категориях пациентов, находящихся в критическом состоянии (Таблица 2). EVLWI предсказал летальность при тяжелом сепсисе или септическом шоке [3, 73, 75, 76], а также у пациентов с ожогами [77] и в общей популяции тяжелобольных пациентов [4]. В некоторых из этих исследований было показано, что EVLWI предсказывает летальность независимо от других маркеров заболевания [75, 78]. Некоторые из этих исследований были включены в мета-анализ, который подтвердил эту прогностическую ценность EVLWI у пациентов, находящихся в критическом состоянии[79]. В контексте тяжелого сепсиса или септического шока показатель PVPI был значительно выше у выживших пациентов, чем у не выживших [73, 78]. При ОРДС также неоднократно отмечалось, что высокие значения EVLWI в значительной степени связаны с летальностью [35–37, 44, 45, 80]. Снижение EVLWI в течение первых 48 ч ОРДС может быть связано с 28-дневной выживаемостью [38]. Было доказано, что EVLWIявляется хорошим предсказателем летальности [36, 37, 44, 45]. Наша группа уже сообщала о 200 пациентах с ОРДС, когда максимальное значение EVLWI, зафиксированное в течение ОРДС, но не значение EVLWI на день 1, прогнозировало летальность на 28 день независимым образом [36]. Примечательно, что максимальное значение EVLWI достигалось в среднем за 3 дня [36]. Интересно отметить, что и значение EVLWI и показатели оксигенации являются независимыми маркерами ОРДС [36]. Это говорит о том, что оба маркера имеют свое физиологическое значение. Снижение оксигенации при ОРДС возникает не только из-за накопления экстравазальной воды в альвеолах и интерстиции, но также из-за других патологий, таких как ателектаз или артериовенозные шунты при повреждения легочных сосудов [54]. Это говорит о том, что для оценки тяжести ОРДС должны применяться и показатели оксигенации, и значение EVLWI. Также было установлено, что показатель PVPI у пациентов с ОРДС прогнозирует летальность независимым образом [36]. Как PVPI, так и EVLWI предсказывают летальность независимым образом, что еще раз говорит о том, что эти оба показателя указывают на разные патофизиологические пути развития ОРДС. В то время как PVPI, по-видимому, характеризует степень нарушения самого альвеолокапиллярного барьера, EVLWI, по-видимому, указывает на выраженность легочной утечки в результате при нарушении альвеолокапиллярного барьера.
Так как же применять показатели EVLW и PVPI в клинической практике?
Определение ОРДС
Оба этих показателя, EVLWI и PVPI, не были включены в новое берлинское определение ОРДС[81] из-за проблем с доступностью таких измерений в клинической практике [82]. Тем не менее, некоторые авторы предположили, что в качестве патофизиологических признаков ОРДС при определении заболевания следует принимать во внимание данные показатели [83–85]. EVLWI и PVPI могут потенциально улучшить определение ОРДС, и этому предположению есть три аргумента.
Во-первых, увеличение проницаемости легочных сосудов является основным функциональным признаком ОРДС. В берлинском определении ОРДС нарушение проницаемости определяется снижением давления наполнения левого желудочка. Однако этот критерий очень косвенный. Кроме того, повышенная преднагрузка левого желудочка не может исключать ОРДС, поскольку подлинный ОРДС может сопровождаться высоким давлением наполнения левого желудочка, особенно после стабилизации состояния пациента после проведения всего комплекса интенсивной терапии. И свидетельством этому утверждению служат сообщения в некоторых клинических исследованиях о том, что увеличение преднагрузки левого желудочка происходит практически у трети пациентов с ОРДС [86].
Во-вторых, совсем недавно было обнаружено, что среди всех пациентов с ОРДС, которые соответствовали берлинскому определению, только 45% имели диффузное альвеолярное повреждение [87], основную патологическую характеристику ОРДС. И напротив, в другом исследовании было показано, что повышение показателя EVLWI свыше 15 мл/кг выявляет пациентов с диффузным альвеолярным повреждением с вероятностью 99% [10].
В-третьих, некоторые клинические исследования прямо указывают на то, что учет значений EVLWI и/или PVPI может помочь в определении ОРДС и прогнозировать его течение. Например, EVLWI предсказал прогрессирование острого повреждения легких у пациентов с факторами риска за 2,6 ± 0,3 дня до того, как развилась клиническая картина ОРДС, соответствующая критериям ОРДС Американо-Европейской согласительной конференции [88]. В другом исследовании значение EVLWI было тесно связано с тяжестью ОРДС, как это определено категориями берлинского соглашения [89]. Также было показано, что использование EVLWI улучшает до 8 раз коэффициент шансов после диагностики острого повреждения легких и ОРДС [73]. Несмотря на то, что эти аргументы выступают за включение EVLWI в определение ОРДС, клинически важное значение показателя EVLWI должно быть исследовано в рамках крупномасштабных исследований.
Управление инфузионной терапией
Сегодня повсеместно признано, что чрезмерная нагрузка жидкостью связана с более высоким риском смерти у нескольких категорий пациентов. Совокупный баланс жидкости является независимым предвестником летальности у пациентов с септическим шоком [90], ОРДС [36, 91] и острым повреждением почек [92]. Стратегия ограничения объёма вводимой жидкости значительно сокращает продолжительность ИВЛ у пациентов с ОРДС [93]. В ретроспективной серии пациентов с ОРДС было обнаружено, что отрицательный баланс жидкости связан со снижением EVLWI в течение первой недели после поступления в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) и со снижением 28 дневной летальности [35]. Последовательные результаты, полученные в результате этих исследований, объясняются вредными плейотропными эффектами отека тканей [94], наиболее худшим из которых является отек легких.
Тем не менее, инфузионная терапия остается наиболее широко применяемым лечением первой линии острой недостаточности кровообращения. Ожидаемым эффектом от инфузионной терапии является увеличение преднагрузки сердца и, в случае зависимости от преднагрузки, увеличение сердечного выброса, что, в конечном итоге, сможет улучшить оксигенацию тканей [95]. Таким образом, каждый день в отделении интенсивной терапии клиницистам приходится сталкиваться с терапевтической дилеммой: — «Должен ли я начинать введение жидкости пациенту с недостаточностью кровообращения и имеющимся поражением легких?»
Помочь ответить на этот вопрос непосредственно у кровати пациента помогут два соображения. Во-первых, индексы, которые были разработаны для прогнозирования реакции/её отсутствия на введение жидкости, могут быть очень полезными [96]. Если реакция на введение жидкости отрицательная, то проведение инфузионной терапии не приведет к улучшению гемодинамики и, определенно, ее следует избегать. Во-вторых, показатели EVLWI и PVPI могут применяться в качестве критериев, указывающих на риск введения жидкости. Высокое значение EVLWIуказывает на то, что отек легких уже присутствует и, очевидно, терапевтическое вмешательство не должно приводить к ухудшению состояния пациента. Но каким бы ни был уровень EVLWI, увеличение показателя PVPI указывает на наличие утечки в сосудах легких и любое дальнейшее введение жидкости особенно подвержено риску увеличения EVLWI (рис. 2). Во время острой фазы интенсивной терапии пациента высокие значения показателей EVLWI иPVPI могут служить индикаторами ограничения введения жидкости и побуждать клиницистов выбирать альтернативные терапевтические вмешательства в целях стабилизации геодинамики. После стабилизации гемоднамики, во время фазы деэскалации, показатель EVLWI может помочь в разработке агрессивной, но контролируемой стратегии удаления жидкости.
В поддержку вышеизложенного и в контексте ОРДС, некоторые небольшие исследования предполагают, что управление инфузионной терапией на основании протоколов, включающих в себя измерение EVLWI, обеспечивает безопасность инфузионной терапии [97], приводит к более низкому кумулятивному балансу жидкости [98], улучшает показатели летальности в ОРИТ [97], сокращает продолжительность ИВЛ [98]. Тем не менее, для подтверждения результатов этих небольших исследований необходимо провести кардинальное рандомизированное клиническое исследование, где будет проводится сравнение гемодинамики и жидкости, основанное на значениях управляемой EVLWI инфузионной терапии и стандартной (неуправляемой EVLWI) терапии пациентов с ОРДС или с сепсисом. В настоящий момент продолжается крупномасштабное проспективное исследование ОРДС, в котором сравнивает инфузионную терапию, основанную на показателях центрального венозного давления и темпа диурез со стратегией, основанной на значениях EVLWI и показателях резерва преднагрузки (HEAL Study, NTC00624650).
Клиническое значение при выборе оптимальной терапевтической стратегии путем измерения EVLWI было исследовано в клинических условиях, отличных от ОРДС. Здесь и пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием, когда управление терапией по алгоритму, включающему EVLWI, приводило к более низкому уровеню вазоспазма и сердечно-легочных осложнений у пациентов по сравнению с теми, которых лечили стандартной терапией [100]. У пациентов, перенесших операцию на сердце, терапевтические алгоритмы, включающие EVLWI в дополнение к другим транспульмональным показателям термодилюции, также дают некоторые клинические преимущества [101, 102]. Также было обнаружено, что EVLWI полезен для управления удалением жидкости у пациентов с заместительной почечной терапией [103].
Выводы
Транспульмональная термодилюция возникла как метод, позволяющий врачам оценить объем внесосудистой воды в легких у постели пациента. Показатель PVPI, полученный после измерения показателя EVLWI, является косвенным маркером состояния проницаемости альвеоло-капиллярного барьера. Несмотря на некоторые ограничения, измерения EVLWI и PVPI теперь должны считаться точными. В качестве клинического применения измерение показателя EVLWI количественно определяет отек легких, а показатель PVPI помогает различать гидростатический отек от отека легких вследствие повышенной проницаемости сосудов. Масштабное исследование должно подтвердить полезность включения EVLW и PVPI в общее управление лечением ОРДС. EVLWI и PVPI могут способствовать лучшему определению ОРДС, хотя это все еще необходимо подтвердить. Показатели EVLWI и PVPIмогут применяться для управления интенсивной инфузионной терапии в целях безопасно и контроля, особенно при септическом шоке в сочетании с ОРДС. Высокие значения показателей EVLWI и PVPI могут указывать на то, что дальнейшее введение жидкости может привести к перегрузке жидкостью, а также на то, когда следует применять стратегию удаления излишней жидкости.
References
1. Perel A, Monnet X. Extravascular lung water. In: Vincent J, Hall J (eds) Encyclopedia of intensive care medicine. Springer‑Verlag, Berlin Heidelberg; 2011.
2. Kushimoto S, Taira Y, Kitazawa Y, et al. The clinical usefulness of extravascular lung water and pulmonary vascular permeability index to diagnose and characterize pulmonary edema: a prospective multicenter study on the quantitative differential diagnostic definition for acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2012;16:R232.
3. Martin GS, Eaton S, Mealer M, Moss M. Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Crit Care. 2005;9:R74–82.
4. Sakka SG, Klein M, Reinhart K, Meier‑Hellmann A. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest. 2002;122:2080–6.
5. Miserocchi G. Mechanisms controlling the volume of pleural fluid and extravascular lung water. Eur Respir Rev. 2009;18:244–52.
6. Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med. 2005;353:2788–96.
7. Staub NC. Pulmonary edema: physiologic approaches to management. Chest. 1978;74:559–64.
8. Lira A, Pinsky MR. Choices in fluid type and volume during resuscitationimpact on patient outcomes. Ann Intensive Care. 2014;4:38.
9. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y, et al. Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care. 2010;14:R162.
10. Tagami T, Sawabe M, Kushimoto S, et al. Quantitative diagnosis of diffuse alveolar damage using extravascular lung water. Crit Care Med. 2013;41:2144–50.
11. Matthay MA. Clinical measurement of pulmonary edema. Chest.2002;122:1877–9.
12. Matthay MA, Folkesson HG, Clerici C. Lung epithelial fluid transport and the resolution of pulmonary edema. Physiol Rev. 2002;82:569–600.
13. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology. 2004;100:9–15.
14. Saugel B, Ringmaier S, Holzapfel K, et al. Physical examination, central venous pressure, and chest radiography for the prediction of transpulmonary thermodilution‑derived hemodynamic parameters in critically ill patients: a prospective trial. J Crit Care. 2011;26:402–10.
15. Lange NR, Schuster DP. The measurement of lung water. Crit Care.1999;3:R19–24.
16. Patroniti N, Bellani G, Maggioni E, Manfio A, Marcora B, Pesenti A.Measurement of pulmonary edema in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2005;33:2547–54.
17. Groeneveld AB, Verheij J. Extravascular lung water to blood volume ratios as measures of permeability in sepsis‑induced ALI/ARDS. Intensive Care Med. 2006;32:1315–21.
18. Kunst PW, Vonk Noordegraaf A, Raaijmakers E, et al. Electrical impedance tomography in the assessment of extravascular lung water in noncardiogenic acute respiratory failure. Chest. 1999;116:1695–702.
19. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care.2014;4:1.
20. Mihm FG, Feeley TW, Rosenthal MH, Lewis F. Measurement of extravascular lung water in dogs using the thermal‑green dye indicator dilution method. Anesthesiology. 1982;57:116–22.
21. Mihm FG, Feeley TW, Jamieson SW. Thermal dye double indicator dilution measurement of lung water in man: comparison with gravimetric measurements. Thorax. 1987;42:72–6.
22. Sakka SG. Extravascular lung water in ARDS patients. Minerva Anestesiol. 2013;79:274–84.
23. Isakow W, Schuster DP. Extravascular lung water measurements and hemodynamic monitoring in the critically ill: bedside alternatives to the pulmonary artery catheter. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2006;291:L1118–31.
24. Sakka SG, Reuter DA, Perel A. The transpulmonary thermodilution technique. J Clin Monit Comput. 2012;26:347–53.
25. Sakka SG, Ruhl CC, Pfeiffer UJ, et al. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Med. 2000;26:180–7.
26. Reuter DA, Felbinger TW, Moerstedt K, et al. Intrathoracic blood volume index measured by thermodilution for preload monitoring after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;16:191–5.
27. Neumann P. Extravascular lung water and intrathoracic blood volume: double versus single indicator dilution technique. Intensive Care Med. 1999;25:216–9.
28. Katzenelson R, Perel A, Berkenstadt H, et al. Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water. Crit Care Med. 2004;32:1550–4.
29. Kirov MY, Kuzkov VV, Kuklin VN, Waerhaug K, Bjertnaes LJ. Extravascular lung water assessed by transpulmonary single thermodilution and postmortem gravimetry in sheep. Crit Care. 2004;8:R451–8.
30. Rossi P, Wanecek M, Rudehill A, Konrad D, Weitzberg E, Oldner A. Comparison of a single indicator and gravimetric technique for estimation of extravascular lung water in endotoxemic pigs. Crit Care Med. 2006;34:1437–43.
31. Fernandez‑Mondejar E, Rivera‑Fernandez R, Garcia‑Delgado M, Touma A, Machado J, Chavero J. Small increases in extravascular lung water are accurately detected by transpulmonary thermodilution. J Trauma. 2005;59:1420–3.
32. Garcia‑Delgado M, Touma‑Fernandez A, Chamorro‑Marin V, Ruiz‑Aguilar A, Aguilar‑Alonso E, Fernandez‑Mondejar E. Alveolar fluid clearance in healthy pigs and influence of positive end‑expiratory pressure. Crit Care. 2010;14:R36.
33. Monnet X, Persichini R, Ktari M, Jozwiak M, Richard C, Teboul JL. Precision of the transpulmonary thermodilution measurements. Crit Care. 2011;15:R204.
34. Dres M, Teboul JL, Guerin L, et al. Transpulmonary thermodilution enables to detect small short‑term changes in extravascular lung water induced by a bronchoalveolar lavage. Crit Care Med. 2014;42:1869–73.
35. Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Fluid management in critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal hypertension, capillary leak, and fluid balance. Ann Intensive Care. 2012;2(Suppl 1):S1.
36. Jozwiak M, Silva S, Persichini R, et al. Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2013;41:472–80.
37. Brown LM, Calfee CS, Howard JP, Craig TR, Matthay MA, McAuley DF.Comparison of thermodilution measured extravascular lung water with chest radiographic assessment of pulmonary oedema in patients with acute lung injury. Ann Intensive Care. 2013;3:25.
38. Tagami T, Nakamura T, Kushimoto S, et al. Early‑phase changes of extravascular lung water index as a prognostic indicator in acute respiratory distress syndrome patients. Ann Intensive Care. 2014;4:27.
39. Huber W, Hollthaler J, Schuster T, et al. Association between different indexations of extravascular lung water (EVLW) and PaO2/FiO2: a twocenter study in 231 patients. PLoS One. 2014;9:e103854.
40. Berkowitz DM, Danai PA, Eaton S, Moss M, Martin GS. Accurate characterization of extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2008;36:1803–9.
41. Wanger J, Clausen JL, Coates A, et al. Standardisation of the measurement of lung volumes. Eur Respir J. 2005;26:511–22.
42. Huber W, Mair S, Gotz SQ, et al. Extravascular lung water and its association with weight, height, age, and gender: a study in intensive care unit patients. Intensive Care Med. 2013;39:146–50.
43. Wolf S, Riess A, Landscheidt JF, Lumenta CB, Schurer L, Friederich P. How to perform indexing of extravascular lung water: a validation study. Crit Care Med. 2013;41:990–8.
44. Phillips CR, Chesnutt MS, Smith SM. Extravascular lung water in sepsisassociated acute respiratory distress syndrome: indexing with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival. Crit Care Med. 2008;36:69–73.
45. Craig TR, Duffy MJ, Shyamsundar M, et al. Extravascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predictor of intensive care unit mortality in patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2010;38:114–20.
46. Saugel B, Umgelter A, Schuster T, Phillip V, Schmid RM, Huber W. Transpulmonary thermodilution using femoral indicator injection: a prospective trial in patients with a femoral and a jugular central venous catheter. Crit Care. 2010;14:R95.
47. Faybik P, Hetz H, Baker A, Yankovskaya E, Krenn CG, Steltzer H. Iced versus room temperature injectate for assessment of cardiac output, intrathoracic blood volume, and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. J Crit Care. 2004;19:103–7.
48. Huber W, Kraski T, Haller B, et al. Room‑temperature vs iced saline indicator injection for transpulmonary thermodilution. J Crit Care. 2014;29(1133):e7–14.
49. Bendjelid K, Giraud R, Siegenthaler N, Michard F. Validation of a new transpulmonary thermodilution system to assess global end‑diastolic volume and extravascular lung water. Crit Care. 2010;14:R209.
50. Kiefer N, Hofer CK, Marx G, et al. Clinical validation of a new thermodilution system for the assessment of cardiac output and volumetric parameters. Crit Care. 2012;16:R98.
51. Oppenheimer L, Elings VB, Lewis FR. Thermal‑dye lung water measurements: effects of edema and embolization. J Surg Res. 1979;26:504–12.
52. Beckett RC, Gray BA. Effect of atelectasis and embolization on extravascular thermal volume of the lung. J Appl Physiol. 1982;53:1614–9.
53. Schreiber T, Huter L, Schwarzkopf K, et al. Lung perfusion affects preload assessment and lung water calculation with the transpulmonary double indicator method. Intensive Care Med. 2001;27:1814–8.
54. Ryan D, Frohlich S, McLoughlin P. Pulmonary vascular dysfunction in ARDS. Ann Intensive Care. 2014;4:28.
55. Roch A, Michelet P, D’Journo B, et al. Accuracy and limits of transpulmonary dilution methods in estimating extravascular lung water after pneumonectomy. Chest. 2005;128:927–33.
56. Kuzkov VV, Suborov EV, Kirov MY, et al. Extravascular lung water after pneumonectomy and one‑lung ventilation in sheep. Crit Care Med. 2007;35:1550–9.
57. Haas SA, Trepte CJ, Nitzschke R, et al. An assessment of global enddiastolic volume and extravascular lung water index during one‑lung ventilation: is transpulmonary thermodilution usable? Anesth Analg. 2013;117:83–90.
58. Carlile PV, Lowery DD, Gray BA. Effect of PEEP and type of injury on thermal‑dye estimation of pulmonary edema. J Appl Physiol. 1986;60:22–31.
59. Carlile PV, Gray BA. Type of lung injury influences the thermal‑dye estimation of extravascular lung water. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1984;57:680–5.
60. Roch A, Michelet P, Lambert D, et al. Accuracy of the double indicator method for measurement of extravascular lung water depends on the type of acute lung injury. Crit Care Med. 2004;32:811–7.
61. Schuster DP, Stark T, Stephenson J, Royal H. Detecting lung injury in patients with pulmonary edema. Intensive Care Med. 2002;28:1246–53.
62. Myers JC, Reilley TE, Cloutier CT. Effect of positive end‑expiratory pressure on extravascular lung water in porcine acute respiratory failure. Crit Care Med. 1988;16:52–4.
63. Colmenero‑Ruiz M, Fernandez‑Mondejar E, Fernandez‑Sacristan MA, Rivera‑Fernandez R, Vazquez‑Mata G. PEEP and low tidal volume ventilation reduce lung water in porcine pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:964–70.
64. Michard F. Bedside assessment of extravascular lung water by dilution methods: temptations and pitfalls. Crit Care Med. 2007;35:1186–92.
65. Fernandez Mondejar E, Vazquez Mata G, Cardenas A, Mansilla A, Cantalejo F, Rivera R. Ventilation with positive end‑expiratory pressure reduces extravascular lung water and increases lymphatic flow in hydrostatic pulmonary edema. Crit Care Med. 1996;24:1562–7.
66. Blomqvist H, Wickerts CJ, Rosblad PG. Effects of pleural fluid and positive end‑expiratory pressure on the measurement of extravascular lung water by the double‑indicator dilution technique. Acta Anaesthesiol Scand. 1991;35:578–83.
67. Saugel B, Phillip V, Ernesti C, et al. Impact of large‑volume thoracentesis on transpulmonary thermodilution‑derived extravascular lung water in medical intensive care unit patients. J Crit Care. 2013;28:196–201.
68. Sakka SG, Hanusch T, Thuemer O, Wegscheider K. The influence of venovenous renal replacement therapy on measurements by the transpulmonary thermodilution technique. Anesth Analg. 2007;105:1079–82.
69. Dufour N, Delville M, Teboul JL, et al. Transpulmonary thermodilution measurements are not affected by continuous veno‑venous hemofiltration at high blood pump flow. Intensive Care Med. 2012;38:1162–8.
70. Tagami T, Kushimoto S, Tosa R, et al. The precision of PiCCO(R) measurements in hypothermic post‑cardiac arrest patients. Anaesthesia. 2012;67:236–43.
71. Belda FJ, Aguilar G, Teboul JL, et al. Complications related to less‑invasive haemodynamic monitoring. Br J Anaesth. 2011;106:482–6.
72. Monnet X, Anguel N, Osman D, Hamzaoui O, Richard C, Teboul JL.Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS. Intensive Care Med. 2007;33:448–53.
73. Chew MS, Ihrman L, During J, et al. Extravascular lung water index improves the diagnostic accuracy of lung injury in patients with shock. Crit Care. 2012;16:R1.
74. Berbara H, Mair S, Beitz A, Henschel B, Schmid RM, Huber W. Pulmonary vascular permeability index and global end‑diastolic volume: are the data consistent in patients with femoral venous access for transpulmonary thermodilution: a prospective observational study. BMC Anesthesiol. 2014;14:81.
75. Chung FT, Lin SM, Lin SY, Lin HC. Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit. Respir Med. 2008;102:956–61.
76. Chung FT, Lin HC, Kuo CH, et al. Extravascular lung water correlates multiorgan dysfunction syndrome and mortality in sepsis. PLoS One. 2010;5:e15265.
77. Bognar Z, Foldi V, Rezman B, Bogar L, Csontos C. Extravascular lung water index as a sign of developing sepsis in burns. Burns. 2010;36:1263–70.78. Mallat J, Pepy F, Lemyze M, et al. Extravascular lung water indexed or not to predicted body weight is a predictor of mortality in septic shock patients. J Crit Care. 2012;27:376–83.
79. Zhang Z, Lu B, Ni H. Prognostic value of extravascular lung water index in critically ill patients: a systematic review of the literature. J Crit Care. 2012;27(420):e1–8.
80. Kuzkov VV, Kirov MY, Sovershaev MA, et al. Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsis‑induced acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34:1647–53.
81. Force ADT, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA. 2012;307:2526–33.
82. Ferguson ND, Fan E, Camporota L, et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med. 2012;38:1573–82.
83. Schuster DP. Identifying patients with ARDS: time for a different approach. Intensive Care Med. 1997;23:1197–203.
84. Perel A. Extravascular lung water and the pulmonary vascular permeability index may improve the definition of ARDS. Crit Care. 2013;17:108.
85. Phillips CR. The Berlin definition: real change or the emperor’s new clothes? Crit Care. 2013;17:174.
86. National Heart L, Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials N, Wheeler AP, et al. Pulmonary‑artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354:2213–24.
87. Thille AW, Esteban A, Fernandez‑Segoviano P, et al. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:761–7.
88. LeTourneau JL, Pinney J, Phillips CR. Extravascular lung water predicts progression to acute lung injury in patients with increased risk. Crit Care Med. 2012;40:847–54.
89. Kushimoto S, Endo T, Yamanouchi S, et al. Relationship between extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition. Crit Care. 2013;17:R132.
90. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med. 2006;34:344–53.
91. Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, et al. High tidal volume and positive fluid balance are associated with worse outcome in acute lung injury. Chest. 2005;128:3098–108.
92. Payen D, de Pont AC, Sakr Y, et al. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care. 2008;12:R74.
93. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid‑management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354:2564–75.
94. Marik PE. Iatrogenic salt water drowning and the hazards of a high central venous pressure. Ann Intensive Care. 2014;4:21.
95. Monnet X, Julien F, Ait‑Hamou N, et al. Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial‑venous oxygen difference ratio, but not central venous oxygen saturation, predict increase in oxygen consumption in fluid responders. Crit Care Med. 2013;41:1412–20.
96. Teboul JL, Monnet X. Detecting volume responsiveness and unresponsiveness in intensive care unit patients: two different problems, only one solution. Crit Care. 2009;13:175.
97. Eisenberg PR, Hansbrough JR, Anderson D, Schuster DP. A prospective study of lung water measurements during patient management in an intensive care unit. Am Rev Respir Dis. 1987;136:662–8.
98. Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization. Am Rev Respir Dis. 1992;145:990–8.
99. Schuller D, Mitchell JP, Calandrino FS, Schuster DP. Fluid balance during pulmonary edema. Is fluid gain a marker or a cause of poor outcome? Chest. 1991;100:1068–75.
100. Mutoh T, Kazumata K, Ishikawa T, Terasaka S. Performance of bedside transpulmonary thermodilution monitoring for goal‑directed hemodynamic management after subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2009;40:2368–74.
101. Goepfert MS, Reuter DA, Akyol D, Lamm P, Kilger E, Goetz AE. Goaldirected fluid management reduces vasopressor and catecholamine use in cardiac surgery patients. Intensive Care Med. 2007;33:96–103.
102. Lenkin AI, Kirov MY, Kuzkov VV, et al. Comparison of goal‑directed hemodynamic optimization using pulmonary artery catheter and transpulmonary thermodilution in combined valve repair: a randomized clinical trial. Crit Care Res Pract. 2012;2012:821218.
103. Compton F, Hoffmann C, Zidek W, Schmidt S, Schaefer JH. Volumetric hemodynamic parameters to guide fluid removal on hemodialysis in the intensive care unit. Hemodial Int. 2007;11:231–7.
104. Teboul JL, Monnet X, Richard C. Weaning failure of cardiac origin: recent advances. Crit Care. 2010;14:211.
105. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, et al. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning from mechanical ventilation. Anesthesiology. 1988;69:171–9.
106. Marik PE. Obituary: pulmonary artery catheter 1970 to 2013. Ann Intensive Care. 2013;3:38.
107. Dres M, Teboul JL, Anguel N, Guerin L, Richard C, Monnet X. Extravascular lung water, B‑type natriuretic peptide, and blood volume contraction enable diagnosis of weaning‑induced pulmonary edema. Crit Care Med. 2014;42:1882–9.
108. Teboul JL. Weaning‑induced cardiac dysfunction: where are we today? Intensive Care Med. 2014;40:1069–79.
109. Yeung JC, Cypel M, Machuca TN, et al. Physiologic assessment of the ex vivo donor lung for transplantation. J Heart Lung Transplant. 2012;31:1120–6.
110. Venkateswaran RV, Patchell VB, Wilson IC, et al. Early donor management increases the retrieval rate of lungs for transplantation. Ann Thorac Surg. 2008;85:278–86.
111. Venkateswaran RV, Dronavalli V, Patchell V, et al. Measurement of extravascular lung water following human brain death: implications for lung donor assessment and transplantation. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43:1227–32.
112. Trebbia G, Sage E, Fadel E, Sakka SG, Cerf C. Ex vivo assessment of extravascular lung water with transpulmonary thermodilution. J Heart Lung Transplant. 2013;32:840–2.
113. Brucken U, Grensemann J, Wappler F, Sakka SG. Influence of prone positioning on the measurement of transpulmonary thermodilutionderived variables in critically ill patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55:1061–7.
114. Michelet P, Roch A, Gainnier M, Sainty JM, Auffray JP, Papazian L. Influence of support on intra‑abdominal pressure, hepatic kinetics of indocyanine green and extravascular lung water during prone positioning in patients with ARDS: a randomized crossover study. Crit Care. 2005;9:R251–7.
115. McAuley DF, Giles S, Fichter H, Perkins GD, Gao F. What is the optimal duration of ventilation in the prone position in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome? Intensive Care Med. 2002;28:414–8.