Цель обзора – информирование врачей об интересных исследованиях в области интенсивной терапии наиболее часто встречающихся патологий, оказывающих свое влияние на выживаемость пациентов высокого хирургического риска.
Геморрагический шок у пациентов во время оперативного вмешательства в онкологии (Intraoperative Hemorrhagic Shock in Cancer Surgical Patients. Short and Long-Term Mortality and Associated Factors.) .doi: 10.1097/SHK.0000000000001537
Интенсивная терапия геморрагического шока достаточно хорошо освещена в различных клинических руководствах как в России, так и за рубежом. Однако, в общем и целом, рекомендации в этих руководствах основаны на исследованиях, проведенных у пациентов с травмой. Группа авторов исследования из онкологических клиник Марселя (Франция) решили изучить факторы, связанные с 30-ти дневной летальностью/длительностью выживания пациентов после геморрагического шока во время большой хирургии в онкологии. С этой целью авторы провели ретроспективное исследование пациентов в онкологии в период с января 2013 года по февраль 2018 года, у которых в интраоперационном периоде развился геморрагический шок и получили следующие результаты.
Всего было включено 84 пациента, 30-ти дневная летальность составила 26% (n = 22), среднее время наблюдения с момента поступления в ОИТ составило 20 месяцев (95% CI, 15–25 месяцев) и в этот период умерло 39(46%) пациентов. Факторами, что были связаны с 30-ти дневной летальностью, по мнению авторов, были: дельта баллов по шкале SOFA (HR) =1.558, 95% CI 1.298–1.870), шкала ISTH-DIC (HR = 1.381, 95%CI 1.049–1.817), дисфункция печени (HR = 7.653, 95%CI 2.031–28.842) и индекс коморбидности Charlson (HR = 1.330, 95%CI 1.041–1.699).
Авторы пришли к следующим выводам, что отрицательная динамика в виде дисфункции органов в течение первых трех дней госпитализации, а также нарушения коагуляции в интраоперационном периоде (увеличение показателя ISTH-DIC) независимо связаны с кратковременной и долгосрочной летальностью. С долговременной смертностью были независимо связаны сопутствующие заболевания, степень влияния которых отражал индекс сопутствующих заболеваний Charlson и послеоперационная печеночная дисфункция. Для улучшения выживаемости пациентов должны применяться алгоритмы периоперационный оценки рисков геморрагии в интраоперационном периоде.
Анемия и сепсис
Несмотря на то, что гемотрансфузия ассоциируется с развитием органного повреждения, механизм возникновения которого до сих пор не изучен, анемия, что часто сопровождает пациента с сепсисом, требует коррекции именно путем трансфузии донорских эритроцитов. Зная то, что в развитии органного повреждения может играть роль поглощение органами донорских эритроцитов из циркуляции авторы исследования «The effect of washing of stored redblood cell transfusion units on post transfusion recovery and outcome in a pneumosepsis animalmodel» (Shock. 2020 Mar 17. doi: 10.1097/SHK.0000000000001535) выдвинули гипотезу, что что отмывание донорских эритроцитов еще до переливания сможет снизить клиренс донорских клеток и их поглощение в органах, тем самым снижая степень повреждения органов.
Исследование проведено на животных моделях (крысы линии Sprague-Dawley) и нем сравнивались эффекты от введения отмытых эритроцитов со стандартными. Определение донорских эритроцитов в органах проводилось путем потоковой цитометрии. Получены следующие результаты — после стандартной трансфузии в течение 24 часов восстановление было одинаковым у здоровых мышей и у мышей с пневмосепсисом. А вот трансфузия отмытых эритроцитов здоровым мышам приводила к более быстрому восстановлению и меньшему накоплению донорских эритроцитов в органах по сравнению со стандартной гемотрансфузией. Тем не менее при пневмонии такого эффекта на наблюдалось, но в то же время трансфузия отмытых донорских эритроцитов не привела к дальнейшему усилению повреждения легких, вызванного пневмонией, но уменьшило рост бактерий в легких, что связанно со снижением степени повреждения легких. Выводы авторов — у здоровых крыс введение отмытых эритроцитов снижает поглощение их органами. У крыс с пневмосепсисом введение отмытых эритроцитов снижало бактериальный рост и степень повреждения легких.
Летальность и группа крови
Следующее исследование посвящено изучению того, а есть ли связь между группой крови и летальностью у пациентов с тяжелой травмой (The Association Between ABO Blood Type andMortality Among Severely Injured Trauma Patients. Shock. 2020 Feb 26. doi: 10.1097/SHK.0000000000001497).
Несколько исследовании сообщили о том, что пациенты с группой крови 0(I) и положительном Rh при тяжелой травме имеют большую вероятность летального исхода. Целью же настоящего исследования — изучить, наблюдается ли такая же повышенная связь у пациентов с группы 0 и с тяжелой травмой, но в более генерализованной популяции, состоящей как из резус-положительных, так и из резус-отрицательных людей. Ретроспективное когортное исследование проведено у пациентов с тяжелой травмой с оценкой по шкале тяжести повреждения >15, поступивших с академический травмацентр в период с 2015 по 2018 гг. Логистическая регрессия оценила отношения шансов (ОШ) и 95% доверительные интервалы (ДИ) для связи между типом крови и летальностью. Результаты: среди 3913 пациентов, у большинства из которых группа крови была 0 (47,5%) или А (34.7%), а у 60% резус-фактор был положительным. Не было найдено различий в частоте осложнений в зависимости от группы крови и не было никакой существенной связи со смертью в целом или по причинам смерти. Выводы — вопреки предшествующим исследованиям, текущие результаты показывают отсутствие связи между группой крови и летальностью среди пациентов с тяжелыми травмами.
Терапия шока на фоне приема антигипертензивных препаратов
Влияние антигипертензивных препаратов, что применял пациент до момента развития у него септического шока, на потребность в катехоламинах и на летальность изучено недостаточно и остается не до конца понятным. Целью исследования «Hemodynamic Impact of Cardiovascular Antihypertensive Medications in Patients With Sepsis-Related Acute Circulatory Failure» (Shock.2020 Feb 19. doi: 10.1097/SHK.0000000000001524) было изучение связи между хроническим приемом пациентом антигипертензивных препаратов до момента его поступления в отделение интенсивной терапии на потребность в катехоламинах и летальность при развитии септического шока. Авторы провели исследование в первые 24 часа после поступления в ОИТ и включили в него всех пациентов с диагнозом септический шок, которым потребовалось введение катехоламинов и которые ранее хронически применяли антигипертензивные препараты, такие как бета-блокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)/блокаторы рецептора ангиотензина (БРА). Летальность в ОИТ оценивалась с помощью многомерного анализа конкурентного риска. Оказалось, что среди 735 пациентов, поступивших в ОИТ с септическим шоком в период между 2008 и 2016 гг., 46.9% получали ранее антигипертензивные препараты. Однако, ранее проводимая антигипертензивная терапия никак не ассоциировалась с увеличением режима дозирования норэпинефрина в первые 24 часа (медиана = 0.28 мкг/кг/мин против 0.26 мкг/кг/мин) и не оказывала никакого влияния на риск летальности (причина-специфическая опасность= 1.28, 95% доверительный интервал [0.98-1.66], p = 0.06). При анализе подгрупп, ББ; БКК; АПФ/БРА, получены похожие результаты. Выводы: у пациентов, госпитализированных с септическим шоком, предшествующее применение антигипертензивных препаратов, по-видимому, имеет ограниченное влияние на исходную нестабильность гемодинамики и потребность в катехоламинах.